main page

 


 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

 

 

 

 

Профилактическая антибиотикотерапия

Автор Дата постинга
Фарида 19 апреля 2005 г., 21:30

Уважаемые коллеги! Прошу прощения за дилетантский вопрос... Как вы относитесь к профилактическому назначению антибиотиков при вирусном бронхите?
Ребенку 1 год и 2 месяца. Родился в срок. Развитие без особенностей. С рождения склонность к пищевой аллергии, тимомегалия 2 степени, невропатолог поставила диагноз : Перинатальная энцефалопатия, гидроцефально-гипертензионный синдром. В 9 месяцев диагноз невропатологом был снят. Прежде ничем не болел.

Заболевание началось остро, с подъема температуры до 38.5, насморка и кашля. Температура держалась (спускалась только после приема эффералгана), кашель был влажный, частый, из носа текли выделения белого цвета, была одышка, дышал с присвистом, прослушивались хрипы. На третий день обратились в врачу, был поставлен диагноз: вирусный трахебронхит, обструктивный синдром. Назначила зиннат (цефуроксим аксетил), экофлорина (лактобактерии), карбоцистеин сироп, эуфиллин, аскорбиновая кислота, кальция глюконат.

Назначение антибиотика аргментировала тем, что согласно постановлению ВОЗ всем детям с ОРВИ назначают антибиотики, что у него, скорее всего, уже присоединилась бактериальная инфекция, что у ребенка два два вида диатеза - экссудативный и лимфатико-гипопластический, такие дети подвержены респираторным инфекциям вообще и пневмониям в частности, особенно на втором году жизни. Сейчас 5 день болезни. Температура нормализовалась, кашель стал слабее, больше утром, к вечеру уменьшается, выделения из носа уменьшились, утром гнойные, вечером слизистые.

Интересно узнать ваше мнение.
Было ли назначение зинната неоправданным?
Поправим вред от этого назначения. Что можно сделать, чтобы его (вред) уменьшить?

Alla Gordina 24 апреля 2005 г., 1:30

  …Так, начнем разбор полетов.

А. Что было…
Температура, сопли, бронхоспазм. На мой участково-педиатрический взгляд - у ребенка абсолютно нормальное, типичное, неосложненное, 100% предсказуемое течение осторой респираторной вирусной инфекции.
Насчет лечения…
1. эуфиллин здесь не применяется, только в интенсивной терапии серьезным закоренелым астматикам, Бронхолитиками (разные варианты альбутерола) в описываемой ситуации я пользуюсь достаточно часто и успехом
2. за что малышу лактобактерин, тоже не понятно, но не повредит при наличии цефалоспоринов,
3. аскорбинка… на любителя, я ее не пользую
4. глюконат кальция я еще в Союзе не любила, так как особой пользы от него не видела
5. а уж абсолютно здоровому ребенку цефалоспорины профилактически... Без комментариев.

Б. Что будет…
Вероятнее всего, не смотря на все старания консультантов, ребенок поправится сам. Очень хотельсь бы верить, что осложнений не будет, хотя "профилактическая антибиотикотерапия" еще никого не спасала от отитов и гайморитов через 7-10 дней после простуды. Ну, пропоносится от самой простуды, а антибиотики только добавят симптоматики.

В. На чем бы лично мое сердце бы успокоилось.
- Жаропонижающие при температуре 38,5
- Обильное питье
- Обязательное (быстрое) купание, предпочтительно душ, предпочтительно с составами, содержащими ментол, розмарин, эвкалипт
- Лаважи носа с физраствором, (при этом минимальное изпользование аспиратора, только если нужно и только 1-2 раза в день, не более)
- Бронхолитики, как трявяные, так, если нужно, и лекарственные
- "Тincture of time" - самое мое любимое лекарство.
- Хороший думающий учасковый педиатр, желательно без званий и без претензий (это я по поводу ссылки на постановление ВОЗ; к КМН, ДМН и прочим остепененным членам нашего форума это замечание не относится).

Пётр Остапович 24 апреля 2005 г., 2:00

 Назначение антибиотика в данном случае, моё мнение, целесообразно, результат лечения есть. Что касается Приказов - это дело хорошее, но практикующий врач должен пользоваться ещё и своей головой. Мода на новые препараты неоправдана. Назначать по рекламе - кощунство. Цефалоспорины- отличные препараты, но не все и пользоваться ими надо умело.
В данном случае- период разрешения процесса. Сейчас необходимо разжижить мокроту в лёгких, эвакуировать её и особо заняться носовой полостью - это источник поддержания инфекционно-аллергического состояния лёгких.
Я, в подобном случае, назначаю: туалет носовых ходов (1% сода+соль, отвар Зверобоя и коры Дуба по 2 чайн.лож.на 250 гр.кипятка); Фурациллин 1:10000 по 3-5 кап.4-5 раз в день; Интерферон в нос ежечасно по 2-3 кап.; сульфаниламид (Бисептол 30-35 мг/гк/сут на 3-5 дней)+ щелочное питьё!; Но-шпу; Супрастин в возрастн.дозах; муколитик (АЦЦ); Салбутамол наночь; йодную сетку на груль и стопы; Фитосбор (Бронхофит)… и наблюдение с коррекцией назначений.
Но это моя тактика; тактика Вашего доктора оправдана, и это его тактика. А ваша задача- чётко виполнять назначения, лечиться только у одного врача! и успех - гарантирован. Честь имею, Пётр Остапович.

Michaylo S.Nabatoff 24 апреля 2005 г., 7:30

Не слышал я про такое постановление ВОЗ. Назначили, небось, по принципу и богу свечка (д-з вирусный бронхит) и черту огарок - антибиотик.
 Нет соответствия между диагнозом (ОРЗ) и лечением. Антибиотик - если есть пневмония, пневмонию искать по рентгену. Впрочем, в этом случае скорее всего RS инфекция, и не нужен ни антибиотик, ни рентген. Из всего лечения полезен только парацетамол.

Doctor Kruglov 24 апреля 2005 г., 10:00

 Из всего того что Вы описали в лечении, я бы не дал вообще ничего. Не надо цементировать и стерилизовать больного. Не согласен и с назначением бисептола, неоднократно получали тяжёлые геморрагические синдромы у детей после его приёма.
Очень осторожно отношусь и к травам, не далее как две недели назад у знакомых отёк Квинке с ДН до 3 степени после приёма трависила.
Самые оптимальные рекомендации от Аллы, согласен на 100%.
Почитайте книгу "Проблемные лекарства" Эндрю Четли, выложена на сайте ANTIBIOTIC.ru, очень разумный подход, причём с постоянными ссылками на ВОЗ. А при затяжных гнойных насморках я люблю использовать Полидексу с фенилэфрином в течение 3 дней, у детей до 3 лет 2 р/сут. Осложнений и побочных реакций пока не видел, а эффект очень хороший.

Брегель Людмила 24 апреля 2005 г., 12:00

 Уважаемые коллеги, я тоже не знакома с упомянутым постановлением ВОЗ. Абсолютно и полностью согласна с Аллой по рекомендуемому ею в данном случае лечению.
Частично согласна с иронией по поводу степеней и званий. Бывает и так, что они не гарантируют опыта и знаний. Однако рекомендуемые в РФ протоколы лечения (кстати, разработанные кмн- и дмн-ами) не предусматривают лечения а/биотиками по поводу ОРВИ и трахеобронхитов, как и протоколы в США.
К сожалению, приходится часто наблюдать, как врачи (и в стационаре, и амбулаторно) в 9 из 10 таких случаев назначают "профилактическую антибиотикотерапию", и ладно бы только амоксициллин, а то и цефуроксим либо сумамед либо иногда даже цефотаксим (если возраст до 1 года и попал в больницу). И при бронхиолите тоже почти всегда "профилактически" назначают а/биотики. Вероятно, все это обусловлено неуверенностью в ДЗ-е и действиями на всякий случай. Мне кажется, что это достаточно типичное заблуждение - в нашей стране .
Поэтому еще раз хочу поблагодарить Аллу за разумную, детально и полностью обоснованную точку зрения на лечение пациента.
R гр. клетки может быть нужна, если есть сомнения в дифф.ДЗ-е с пневмонией, но описание данного случая в этом отношении не настораживает.
Осложнений из-за антибиотикотерапии у данного конкретного ребенка скорее всего никаких не будет. Поэтому многие считают "профилактическую антибиотикотерапию" достаточно невинным занятием.
Но в историческом аспекте длительное использование мощных антибиотиков по поводу, а чаще без повода, сопровождается, как известно, постепенной селекцией резистентных штаммов. В середине 70-х прошлого столетия впервые появившийся цефазолин (под названием цепорин - кто-то помнит, наверное?) был вершиной фармакологического прогресса в антибактериальной терапии. Им спасали детей со стафилококковыми деструкциями легких и не требовалось ничего более. Прошло всего 30 лет…

Тамара Панферова 24 апреля 2005 г., 14:30

 Здравствуйте, коллеги! С интересом читаю ваши сообщения. Последние годы работаю рентгенологом, нередко описываю рентгенограммы в процессе лечения, в основном, внутрибольничных пневмоний, а это особая песня. Но, естественно, друзья и родственники часто консультируются и по поводу ОРЗ, бронхитов, пневмоний и у обычных пациентов.
Приходится сталкиваться с пневмониями без хрипов (что вначале и естественно)и с невыраженным ослаблением дыхания. Не раз были случаи, когда врач из отделения присылал ребенка на рентген, в дневнике запись - T - 38,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, а не снимке - сегментарная или даже долевая плевропневмония. Спрашиваю врача:
- Неужели ничего не слышно?
- Идите сами послушайте.
И ходила, и слушала, причем прицельно в том месте - и ничего практически не слышно…
Потом, при разрешении появлялись мелкопузырчатые хрипы.
Конечно, теоретически все знают, что АБ назначать при ОРВИ не надо, но где эта зыбкая грань, когда ОРВИ переходит в бронхит при присоединении бактериальной инфекции… Кстати, на рентгенограммах - бронхит проявляется перибронхиальной реакцией, но бронхит, конечно, не рентгенологический диагноз, а пневмония видна на снимках не сразу, а с опозданием на 1-2 дня.
Подскажите, где можно прочитать протоколы, по которым рекомендуется лечить пневмонии и бронхиты?
Сколько еще дней надо было ждать уважаемой Фариде, чтобы убедиться, что температура не снижается, симптомы трахеобронхита с обструкцией не уходят и пора решать вопрос с назначениями антибиотиков? Через пять дней? И без рентгенологического подтверждения пневмонии не назначать?
Кстати, Фарида, откуда известно про тимомегалию - УЗИ делали или рентген? И когда?
Все-таки, я не согласна, что в данном случае ОРЗ имело неосложненное течение. Подозреваю, что если бы ко мне обратились знакомые в подобной ситации, то я тоже, скорее всего, посоветовала бы антибиотик:-( , правда не зиннат, а что-нибудь полегче, но уж точно не сульфаниламиды. (Пишу правду, которая меня наверное, не украшает). Это сейчас легко говорить, когда ребенок пошел на поправку. Другое дело, что и от бронхопневмонии человек может выздороветь и без антибактериального лечения. С последствиями и без.
Недавно прочитала, что пневмонии в США выявляются на порядок чаще, чем в России. Почему? Авторы утверждают, что это связано с лучшей диагностикой. А может, потому, что не назначаются антибиотики с профилактической целью при ОРВИ?
Кстати, когда я лет 17 назад работала в небольшой московской детской больнице, мы делали рентен всем детям, которых госпитализировали с ОРВИ и подозрением на пневмонию (чаще это были дети их детдомов и неблагополучных семей, но иногда соглашались положить в больницу ребенка и хорошие, но запуганные врачами скорой помощи мамочки). Пневмонии выявлялиь гораздо чаще, чем среди детей с такой же клиникой, но не госпитализированных и наблюдаемых на участке. Естественно, практически всем назначали ампициллин…Да, пора преодолевать стереотипы и прежде всего в собственной голове! Спасибо за ссылку доктору Круглову.

Gefestion 24 апреля 2005 г., 19:00

 Дорогие коллеги!
Только не надо забывать, что та же пневмония, внегоспитальная детская пневмония, в большинстве случаев вирусная.
Антибиотик - хорош тот, который работает. Фраза "цефалоспорины - отличные препараты, но не все", простите, повергает в уныние второй частью.
У кого-то работает бензилпенициллин, а кого-то всл-е неэффективности тиенама и цефтазидима приходится полимиксином травить. Тогда уж полимиксин внутривенный - исключительный яд, но скольким детям с мультирезистентной синегнойкой он _жизнь_!!! спас!
Лечение.
1. Фурацилин.
2. Интерферон.
3. Бисептол.
4. Но-шпа.
5. Супрастин.
6. Сальбутамол (пусть и на ночь)
7. Йодная сетка.
8. АЦЦ.
9. Кора дуба и отвар зверобоя (пусть и местно).
10. Щелочное питье.
11. Фитосбор.
10 назначений, 7 из них химия… Реально бы сработали 2 - сальбутамол, АЦЦ.
Думается, крайне редки такие состояния, при которых требуется более 2 препаратов. Фраза Б.Вотчала "врач, который назначает более 2 препаратов, либо дурак либо слишком много знает" очень мне когда-то поравилась. Никого не хочу обидеть, но полипрагмазия - гибельный путь медицины. Назначение при экссудативном диатезе потенциальных аллергенов и "прикрытие" супрастином, Но-шпа сомнительного бронхолитического действия вместе с реальным бронхолитиком... Ну, да победителей не судят. Хотя трудно помешать практически здоровому организму самостоятельно поправиться.

Michaylo S.Nabatoff 24 апреля 2005 г., 21:30

> не надо забывать, что та же пневмония, внегоспитальная детская
> пневмония, в большинстве случаев вирусная.

 "Большинство" сильно зависит от возраста.
1-3 мес - C trachomatis, вирусы, Bordetella, Strep pneum;
4 мес - 5 лет - вирусы, пневмококк, гемофилюс, микоплазма;
5 - 15 лет - микоплазма, хламидия, пневмококк.
Новорожденных пропустим. Пусть неонатологи обсуждают.

Alla Gordina 24 апреля 2005 г., 22:00

 Заранее извиняюсь за, как обычно, пространный ответ.
Уважаемая Тамара!
Давайте разбираться клинически. Каждый раз, когда на прием приходит на прием чихающий, кашляющий и температурящий пациент, я должна ответить на несколько вопросов:
- Стабильность. Ибо даже если у пациента вирусное заболевание, если пациент в респираторной или сосудистой недостаточности, то лечение будет намного более аггрессивным. Если симптомы беспокоят родителей больше, чем ребенка, то лечить в основном надо родителей, ребенок справится сам.
- Соответствие симптомов сезону, возрасту ребенка и тому, что д данный момент "цветет" в округе, ибо обычно за прием видишь несколько детей с идентичными симптомами. Температура 38 у годовалого ребенка потребует одного подхода, у месячного - другого, а у 12-летнего - третьего.
- Чем, когда и как болел ребенок до сегодняшнего визита. Диатезному ребенку я предпочту всеми силами не дать антибиотик, ибо вероятность побочных эффектов (аллергия, экзема, понос и тд) будет намного выше. Если ребенок в яслях или ходит к няньке, у которой еще 5-6 детей (что в Америке ислкючительно часто) и часто болеет, надо разобраться как именно ребенок переносит простуды. В первые 2-3 года жизни ренеок обычно переболевает 10ю-15ю простудными заболеваниями в год. при том, что пик заболеваемости приходится на холодную половину года, то простуды каждые 2-3 недели абсолютно предсказуемы и необратимы. Если ребенок справляется с простудами (температура 2-3 дня, сопли, немного кашля в течение 7-10 дней) сам, полностью выздоравливает и потом заболевает по новой - лечение более консервативное. Если идет постоянный бронхоспазм, отиты, гаймориты и тд - более аггрессивное, вплоть до предупреждающих мер
- Соответствие рабочего диагноза клинике пациента. В нашем случае - у ребенка 3 дня температура, насморк, кашель, клиника ВИРУСНОГО бронхита. жаропонжающие работают хорошо (обычно я допускаю в период разгара необходимость комбинации ацитоминофена с ибупрофеном), нет данных за особые проблемы с питьем и сном, так что можно заключить, что ребенок стабилен. А как мы все хорошо знаем, если простуду лечить, то она пройдет всего за неделю, а если не лечить - то аж за целых 7 дней. То есть каждый простуженный ребенок имеет конституциональное право на 4-5 дней температуры 38-39 при условии приличного самочувствия при действии жаропонижающих, достаточном приеме жидкости и клинической стабильности. Появление новых симптомов (вялый без температуры, отказ от питья, не может спать и тд) ведет к повторному осмотру и пересмотру диагноза.
- Максимальная эффективность минимального обследования. Что изменит полученный результат обследования (рентген, анализ крови и тд)? Если ребенок стабилен и укладывается в рамки тривиальной простуды, то какая разница - вирусный бронхит или вирусная пневмония? Если клинически я слышу пневмонию, то какая разница, что будет на рентгене, ибо Тамара абсолютно права - рентгенологическая картина как минимум на пару дней отстает от клинической. А добавьте к этому ложно положительные и ложно-отрицательные рентгены у астматиков в статусе… Тут точно перестанешь хихикать от моей любимой фразы на любом рентгенологическом заключении "рекомедуется клиническая корреляция".
- Максимальная эффективность минимального лечения. Самое главное - снять внутреннее напряжение в семье. Чем больше назначений, тем выше степень тревожности родителей, тем больше ненужных обследований и лечений. Дети без соплей не вырастают. Наша задача, как педиатров, научить родителей как и что делать в следующий раз - когда и чем начать лечение, как избегать осложнений, когда обратиться к врачу. Мы не можем прото выставить пациента за дверь с диагнозом "ОРЗ". Надо объяснить, что и почему мы делаем и не делаем, каких осложнений когда ожидать и когда связаться с врачем. Тактика запугивания и залечивания еще никого до добра не доводила.
Что касается лекарств - спасибо всем за поддержку с антибиотиками. Насчет капель в нос. Все, что попадает в нос, в конце концов может очутиться в легких. Именно поэтому я ничего более сложного, чем физраствор в нос в такой ситуации не закапываю. Сода, конечно, великолепный муколитик, НО - нам надо очень бережно работать с деликатной слизистой, так что я ее пользую очень осторожно. Дубящие вещества (кора дуба) активно противодействуют муколитикам и только затягивают течение простуды.
Ношпа, супрастин и тд - из серии тех самых лекарств, которые якобы не повредят, а может быть (кто знает?) и помогут. Но опать-таки - зачем давать ненужные препараты. Один раз в жизни и незаряженное ружье стреляет.

"Недавно прочитала, что пневмонии в США выявляются на порядок чаще, чем в России. Почему? Авторы утверждают, что это связано с лучшей диагностикой. А может, потому, что не назначаются антибиотики с профилактической целью при ОРВИ?"
"...в небольшой московской детской больнице... Пневмонии выявлялиь гораздо чаще, чем среди детей с такой же клиникой, но не госпитализированных и наблюдаемых на участке. Естественно, практически всем назначали ампициллин"

- Вы сами фактически ответили на свой вопрос. Госпитализируются, как в России, так и Америке только больные дети. То есть вероятность пневмонии у ребенка, "заслуживающего" визит в больницу или вызов скорой помощи, намного выше, чем у его просто немного чихающего одногоршочника. Вероятность более тяжелого течения любого заболевания у детдомовского ребенка намного выше, чем у ухоженного домашнего малыша. В Америке в больницу кладут только если пациента невозможно лечить дома (нужна поддерживающая терапия в виде в/в жидкости, кислород и тд). В/в антибитики назначаются только в исключительных случаях (в/м практически не делаются), так что большинство даже выявленных пневмоний лечатся пероральными препаратами.

"Все-таки, я не согласна, что в данном случае ОРЗ имело неосложненное течение"
- Ну, это уже стаканный вопрос - кто-то сочтет, что стакан паполовину пуст, кто-то - что наполовину полон. Даже лечащий врач,осмотревший ребенка, никаких осложнений не увидел. Потому-то и вопрос был задан о ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ антибиотикотерапии.

"Подскажите, где можно прочитать протоколы, по которым рекомендуется лечить пневмонии и бронхиты?"
- Найти можно, просто некогда (и так расписалась я что-то :-). В нашем госпитале каждую осень присылают педиатрам протокол - при бронхиолитах антибиотиков не выписывать, при госпитализации - только поддерживающая терапия. И, как ни странно, пациенты отлично на этом протоколе идут! Самый главный протокол - это клиническое мышление и здравый смысл.
И самое главное ( не обсуждали ли мы эту тему недавно или у мне уже мерещится?) - в Америке совершенно другая микробная флора. Вакцинации и особенности медицинской системы изменили в какой-то мере и патогены, и течение заболеваний, и отношение врачей к заболеваниям.
Уф, хватит… И так на два дня ответ растянула…

доктор Ира 24 апреля 2005 г., 22:01

 Я, видимо, последняя прочитала все ответы (дежурила,было не до компьютера). Но свои "5 копеек", разумеется,тоже хочу вставить. К профилактическому лечению а/б ОРВИ в частности и вообще отношусь отрицательно.С одной оговоркой - речь не идет об имуннокомпрометированном ребенке(ВИЧ,химиотерапия,Cystic Fibrosiss и т.п.)Зиннат, наверное неплохой:-) препарат, но в Израиле применяется сироп с таким отвратительным вкусом, что дети его все-равно не пьют. Пневмонии в таком возрасте(от полугода до 6ти примерно лет) вызываются чаще всего кокками (S.Pneumonia. S.Aureus, gr.A strep) и хорошо идут на амоксициллине 60-80мг/кг в сутки. Спастический бронхит (в Израиле нет д-за "обструктивный синдром", хотя я не уверена, что это правильно)-з аболевание вирусное, след. лечению а/б не подлежит. На объяснения некоторых педиатров, что "инфекция спустилась ниже" не покупаюсь. Применение муколитиков в раннем возрасте(до 4-5 лет)считаю лишним, эти дети еще не умеют откашливаться(на эту тему, кстати, есть куча работ).
Не поняла,в какой форме вводился эуфиллин. Если в виде сиропа, то эффективность сиропов эуфиллина, сальбутамола всего 15 процентов. В виде ингаляций - до 30ти, в виде небулайзера с направденныым действием больше 50 процентов. Из этого следует, что, назначая эуфиллин или сальбутамол в виде сиропа в возрастной дозе, мы не влияем на состояние ребенка, а в той дозе, что может повлиять, могут проявится побочные действия(нам не нужные) - тахикардия, например. Эуфиллин в/в может вызвать нарушения ритма, поэтому в Израиле его дают только при тяжелых состояниях и только капельно под контролем монитора. (Фраза "я давал(а) и ничего не было" в качестве аргумента меня не устраивает). И вообще, я считаю, что, если можно "не лечить", то лучше "не лечить".
Всем спасибо за потраченное на прочтение моего письма время.
P.S.Всех с праздником (Песах,Пасха). Желаю здоровья, счастья, мира !

Фарида 26 апреля 2005 г., 10:00

 Спасибо большое всем за помощь и поддержку. Ваши ответы очень мне помогли. "Несмотря на все старания консультантов" :) ребенок идет на поправку.
Отдельное спасибо уважаемой Алле за рекомендации (в следующий раз (надеюсь, он будет не скоро :)) я ими воспользуюсь) и доктору Круглову за ссылку.
Про постановление ВОЗ уточню у врача, но, скорее всего, его действительно нет.
Еще раз всем спасибо. И спасибо форуму за то, что собрал таких профессиональных и доброжелательных врачей.

Rambler's Top100 Rambler's Top100
 
© Medico.Ru, 2002