main page

 


 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Угадайка

 

 

 

 

Гипертонус конечностей и пирамидная недостаточность (по поводу одной угадайки)

Автор Дата постинга
Алексей Еникеев 15 марта 2005 г., 1:00

 News of medico.ru: На www.medico.ru опубликована угадайка от Аллы Гординой

Забавно, что угадайка пока без ответа.
Думаю, что проблема в каком-то приспособлении, способствующем ранней вертикализации - "прыгунки", "ходунки" или что-либо подобное.
Неоднократно видел, что при небольшой пирамидной недостаточности такие приспособления давали выраженный гипертонус в икроножных мышцах, который затем приходилось лечить.
Поэтому в рекомендациях детям с пирамидной недостаточностью (даже незначительной) всегда советую на время ограничивать вертикализацию, в т.ч. использование указанных девайсов

Alla Gordina 15 марта 2005 г., 1:30

 Уважаемый Алексей:
1. Если по-подробнее, что такое "пирамидная недостаточность"? В выписках ее еще называют "пирамидальной".
Меня, честно говоря, этот вопрос давно не только интересует, но и интригует. А то с перинатальной энцефалопатией разобрались, с гидроцефально-гипертензионным синдромом при выраженной микроцефалии и так все ясно, а вот с пирамидной недостаточностью - проблема…
2. Как Вы лечите это состояние?

Алексей Еникеев 16 марта 2005 г., 2:00

 Здравствуйте, Алла!
1. Насчет пирамидной недостаточности.
Если Вы, педиатр, выражаете недоумение по поводу этого термина, значит Вы сталкивались с ним в виде самостоятельного диагноза, выставленного, скорее всего, неврологом.
В этой ситуации термин, в некоторой степени, жаргонный.
Используется в тех случаях, когда двигательные нарушения связаны с первым нейроном двигательной цепи. Поскольку (простите за прописные неврологические истины) он начинается в двигательной зоне коры и продолжается аж до передних рогов соответствующего сегмента спинного мозга, то уровень поражения и его характер может быть любым - и в коре, и на уровне ствола, и на уровне проводящих путей в спинном мозге.
Фактически, это центральный парез, не дошедший до уровня собственно пареза, т.е. слабости. Клинически проявляется небольшим гипертонусом конечностей, высокими сухожильными рефлексами и патологическими пирамидными знаками, самый частый из них - с-м Бабинского, который по мнению большинства неврологов является вариантом нормы у детей до 6 мес. (при этом покойный А.Ю.Ратнер считал его патологическим в любом возрасте).
Почему жаргонный. Любой "уважающий себя", "грамотный" невролог не ограничится таким диагнозом без указания на топический уровень поражения и его механизм (например, ишемическое поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения вследствие натальной травмы ш/о позвоночника):-)
Практически же не всегда есть возможность в условиях короткого приема при отсутствии возможности дообследования разобраться в точном уровне и патогенезе. И в тех случаях, когда это именно недостаточность, а не спастический парез (это уже некоторый опыт врача) возможен такой синдромальный диагноз.
И если невролог (или опытный педиатр) уверен, что симптоматика минимальна и не вылезет серьезная проблема, возможно симптоматическое лечение.
2. Собственно лечение и рекомендации родителям.
Как я уже писал - ограничение вертикализации, таких детей не нужно "раньше времени" ставить на ноги, поощрять опору и ходьбу. В то же время когда ребенок уже встает самостоятельно и начинает сам ходить - не надо препятствовать. Желательно использование обуви с жесткой подошвой.
Категорически не рекомендуются "ходунки", "прыгунки" и т.п. Это может привести к ситуации, описанной Вами (кстати, я пока не уверен, что это отгадка Вашей "задачки").
На этапе, предшествующем стоянию (с 6-7 мес.) очень рекомендуется опора на ноги, а затем ходьба в теплой воде ("невесомость" и расслабляющий эффект теплой воды формируют правильное положение ног при опоре).
Разумеется, с момента выявления проблемы назначается лечебный массаж, дифференцированный, желательно с элементами точечного. Простейший расслабляющий массаж икроножных мышц с элементами пассивной гимнастики обязательно демонстрирую родителям с рекомендацией проводить его пусть не подолгу, но несколько раз в день.
Любые тепловые процедуры (парафиновые аппликации, горячие шерстяные обертывания). Лекарственное лечение минимально, зависит от общего неврологического статуса. В частности, в ситуации, изображенной на вашей картинке, совершенно нелишним будет назначение миорелаксанта - мидокалм, баклофен. Конечно, я чуть лукавлю, когда говорю о полной невозможности оценить уровень поражения. И часто при спинальной заинтересованности добавляется местное воздействие в виде электрофореза со спазмолитиками на соотв. зону., при церебральном уровне - ноотропы и т.д.
Но это уже детали.
Повторюсь, ответственным должно быть решение, что это именно недостаточность, а не спастический парез, отсюда возможна не очень "активная" тактика. Но это уже клинический опыт.
Извините за пространное послание, сказал в несколько раз меньше, чем мог и хотел бы.

доктор Ира 17 марта 2005 г., 17:01

 Я конечно не невропатолог, но, думаю, что раз эта проблема есть и у старшего ребенка, то речь идет о какой-то врожденной, а м.б., и наследственной патологии. Насчет питания матери - мне трудно представить, что в современном западном мире беременная женщина питается настолько однообразно и ограниченно, что у плода (у младенца) может возникнуть специфическая витаминная недостаточность. (Это ведь не младенец, которого кормят одной "ремедией"). Ксати, Spina bifidum тоже может давать картину гипертонуса (у меня сейчас есть один такой младенец с Skin sacral tag, которому один невропатолог хочет сделать MRI позвоночника, а другой - и я ему доверяю больше - говорит: "наблюдай! Если будут признаки гипертонуса нижних конечностей - будем делать MRI"
Что касется лечения… Физиотерапия - вещь хорошая, но хотелось бы сначала диагноз. Я бы примитивно отправила к невропатологу.

Alla Gordina 18 марта 2005 г., 8:00

Ира, я должна согласиться с первым консультантом - я бы срочнейше сделала MRI. Kогда будут признаки гипертонуса - будет к сожалению довольно поздно.

2 случая по теме.

Первый - моя пациентка с запорами и недержанием мочи. чего только не делали, даже к психологу посылали - пока случайно на рентгене не обнаружили spina bifidum occulta. Никаких там ямочек и прочих наружных признаков (как кожных, так и гипертонуса) никогда не было.

Второй - усыновленный из России ребенок, мама которого ответила на мою анкету по поводу проблем с медицинской помощью приемных деткам. У этого ребенка небольшая "родинка на шее", удаленная во младенчестве, оказалась кожным проявлением spina bifida на уровне C2!!!
Вот что мама мне написала о своем сыне: "Also, our son we adopted in 1997 was inappropriately diagnosed by the Russian doctors as having a hemangioma or "innocent tumor" at the base of his neck and it was removed (lopped off and the skin closed over it) in Russia before we picked him up (he was 9 months old at the time). The Moscow doctor thought it had been, perhaps, a large mole on a stalk from our description to him, three different pediatricians here in the USA told us the remaining lump under his skin was "just scar tissue" and "nothing to worry about... it obviously isn't bothering him". Well, fast forward to age 7 and I finally INSISTED that they do SOME testing to find out what this thing had been (mind you, our son had been having facial tics, distracted behavior, etc. for a few years now and no one ever suspected the "lump" as having anything to do with it.)
Anyway, after an MRI and CAT scan, it was determined that he had spina bifida!! He has a hole in the C2 vertebrae and his spinal cord was actually VERY tightly tethered into that spot! The meninges was protruding from the back of his neck and that was the "lump" that they removed in Russia as a baby.
As soon as our son had surgery to repair the tethered spinal cord, his tics stopped immediately and his focus improved significantly."

Алексей Еникеев 18 марта 2005 г., 9:31

 Случай показательный с точки зрения пропущенной патологии. Правда, настораживет, что "безобидную родинку" в 9 мес. вдруг удалили. Видимо, она уже тогда не выглядела столь безобидной, и тогда вдвойне непонятно, почему не сделана хотя бы банальная Rg (судя по описанию мамы, такую патологию можно было увидеть и без "MRI and CAT scan")
Что же касается связи такой патологии с "facial tics, distracted behavior, etc.", то она кажется притянутой за уши, и улучшение именно от операции в таком случае очень сомнительно. :-/

доктор Ира 18 марта 2005 г., 10:30

Алла, я описала младенца "в двух словах", как еще одну причину гипертонуса. На самом деле - это младенец 8 месяцев, который развивается психомоторно без отклонений, ему уже сделали УЗИ позвоночика - все в порядке (я нашла кучу статей в и-нете, где утверждается, что в раннем возрасте это вполне достаточное диагностическое обследование для исключения Spina bifidum).Проблема MRI в таком возрасте - практически неконтролируемый наркоз. (У меня подруга-детский анестезиолог, ведущий специалист по детской боли, так вот, она и то не любит давать наркоз на MRI). Но, я думаю, что мы все-равно придем к MRI, хотя, честно говоря, решение принимаю не я (особенности национального здравоохранения).

Alla Gordina 19 марта 2005 г., 7:30

 Давайте сначала разберемся с понятием наркоза. Все, что применяется в данной ситуации (седация малыша для достаточно быстрой процедуры) здесь, в Америке - это хлоралгидрат 50 мг/кг, но это, как ты говоришь - особенности национального здравоохранения.

Тамара Рамитовна Панферова 20 марта 2005 г., 2:30

 Для МРТ необходимо довольно длительное (в зависимости от исследуемой области) пребывание в неподвижном состоянии и контролируемые задержки дыхания. Если с детьми старше 3 лет можно договориться, то с маленькими - вряд ли, да еще с учетом лежания в относительно закрытом пространстве. По УЗИ можно подтвердить или исключить менинго - или миелоцеле, а уж для уточнения - КТ (МРТ).
И, пытаясь вернуться от интересной дискусии к первоначальной задаче, хочу робко ответить : "Выбросить часть подарков, полученных к рождению детей". Возможно, что такие подарки, как прыгунки или ходунки подстегивают гипертонус нижних конечностей, в то время как нужны расслабяющие процедуры.

Victor S. Dovgan 21 марта 2005 г., 20:15

  Уважаемая Алла, вернусь к Вашей угадайке.
Из многообразия возможных ответов есть один, который обойти невозможно - о невропатологе.
Ирина в одном из писем очень четко это сформулировала: "Я бы примитивно отправила к невропатологу". Думаю, что это правильный ответ - для чего они существуют, невропатологи, если педиатры гипертонус лечить будут? :-)
Но, зная, что автор угадайки - педиатр, я могу предположить, что ответ этот с точки зрения автора задачи - неверен.
Так где же критерий, кто и что должен лечить?
Заплатит ли Вам страховая компания за лечение неврологической патологии, если Вы не получите консультацию невролога?

Alla Gordina 22 марта 2005 г., 19:00

 Ой, сколько интересных вопросов и все из-за одной маленькой угадайки :-)
Начнем по порядку (и заранее извиняюсь за пространное послание).
1. Кто должен диагностировать и лечить гипертонус? Давайте отойдем от гипертонуса на секундочку и поговорим о чем-то более прозаично-педиатрическом, например - о сопливом носе. Кто должен диагностировать и лечить этот самый тривиальный ринит?
Аллерголог? - ведь на то они, сердешные, и существуют, что бы лечить аллергии, а большинство респираторных аллергий сопровождаются ринитом.
ЛОР? - ведь проблема-то в носу, а ведь ЛОР'ы только и лечат уши, горло и нос.
Инфекционист? - ибо большинство ринитов у детей инфекционного происхождения, а то можно и к эпидемиологу послать - в садах да яслях все сопливятся.

За что и люблю общую педиатрию - педиатр ответственнен за все. А узкий специалист (уважаемые специалисты, не обижайтесь, поверьте мне, я знаю по себе - была в прошлой жизни детским дерматологом) - он подобен флюсу, ибо практически всегда - односторонен.
Не думаю, что педиатр должен знать все тонкости наркоза и врожденных пороков сердца, но педиатр должен знать, куда послать пациента, и затем, после консультации - перевести для семьи результаты обследования со специфично-консультативного жаргона на простой человеческий язык. Другое дело, что по возможности хорошо бы выбирать специалистов, которым мы можем доверить своих пациентов - не только невропатологов или кардиологов, но даже и терапевтов с гинекологами, к которым мы посылаем "выпускников" своих практик…
Так что гипертонус должен (по моему педиатрическому мнению) диагностировать педиатр. Для этого мы и смотрим деток так часто, для этого мы в постоянном контакте с семьей. Кто должен лечить гипертонус - все зависит от ситуации и от результатов Вашего осмотра.
2. Итак - был ли вариант с консультацией у невропатолога абсолютно неправильным - абсолютно нет. И, конечно же, невропатолог может помочь разобраться, что к чему (для этого я такой вариант и оговорила). Но для меня гипертонус - это не синдром, а симптом. Не знаю, как в ICD-10, а в ICD-9 (мы в Америке должны почему-то пользоваться только этой древней классификацией) - нет кода для гипертонуса. Мышечная гипотония есть, нарушение координации есть, а гипертонуса - нет…
3. Так для чего существуют невропатологи? Явно не для постановки диагноза перинатальной энцефалопатии в 99% всего населения Российской Федерации. Да и в большинстве случаев пирамидальной недостаточности (я наконец-то получила разъяснение, что это такое, спасибо!) или у ребенка должен быть поставлен "настоящий диагноз" или ребенка надо оставить в покое.
Для чего вообще существуют специалисты? Что бы сделать то, что не может сделать первичный врач. Кто такой специалист? По отношению к семейному врачу - педиатр явлется специалистом. По отношению к педиатру районный детский кардиолог являтся специалистом. Но ведь еще есть детский кардиохирург, специализирующийся по ... и тд, и тп. Я считаю, что каждый врач - педиатр, невропатолог, хирург по прыщам на правой пятке - должен разумно оценивать свои знания и возможности. Излишняя самоуверенность так же опасна, как и постоянные ненужные консультации. Ситуация с российскими постоянными консультациями и диспансеризациями (повторяю, я, как детский дерматолог, должна была учавствовать во всем этом) так же порочна, как и украинская поголовно-принудительная перетренировка всех в семейных врачей или американская унизительная подотчетность врача полуграмотному страховочному чиновнику или пройдохе юристу.
4. Насчет критерия - кто, что и как лечит... Вы же сами, Виктор, жаловались на то, что вам приходится решать педиатрические проблемы своих кардиологических пациентов. Вы же хотите, что бы педиатры сами вели детей с функциональными шумами. Так и я, работая детским дерматологом в Москве, боролась за то, что бы педиатры диагностировали и лечили сами хотя бы пиодермию, о чесотке я уже не говорю (хотя и горда тем, что добилась, чтобы участковые педиатры и школьные медсестры ставили диагноз чесотки сами), а направление к дерматологу детей с диатезом для отвода от прививок считала и считаю унизительным как для педиатра, так и для дерматолога.
В Америке, конечно же, многое по-другому, как говорит Ира - "особенности национального здравоохранения".
Лучше или хуже?.. Кому как. Мне нравится.
Педитром стала по собственному желанию, сознательно не воспользовавшись реальной возможностью вернуться в дерматологию. Если сомневаюсь в диагнозе или лечении - лучше проконсультирую, чем запущу. Если родители хотят консультацию - пошлю, но при этом прослежу, что бы пошли к специалисту, которому я лично доверяю. Если я не согласна с заключением консультанта - рекомендую пойти к другому специалисту в той же области. Астму я лечу сама, к пульмонологу посылаю только в исключительных случаях. Аллергию лечу сама, к аллергологу посылаю, если нужны уколы. Отиты и синуситы лечу сама, к ЛОРу посылаю на операцию или на специальные обследования. Судороги, диабет, ДЦП, аппендициты, переломы - к специалистам.
5. Заплатит ли сраховка за лечение неврологической патологии - обычно да, заплатит (но я, как гнилая капиталистка, не все страховки принимаю :-).
Другое дело, надо ли лечить вообще. Или могу ли я лечить эту патологию. Потом - сколько заплатит и имеет ли смысл тратить время на это.. Могут отказать. Обычно 1-2 "прокола" - и уже известно, какая страховка за что платит. Очень часто отказывают в оплате тестов - спирометрии, Манту, проверки зрения и слуха и тд. Могут потребовать обоснования для MRI или консультации редкого специалиста. Могут отказать в лекарстве (иногда - более дешевом, чем то, которое утверждено страховкой)… Могут потребовать консультации специалиста ПЕРЕД специальными обследованиями или для утверждения некоторых лекарств - я тогда не спорю, это все равно, что против ветра плевать. Если страховка не платит мне за наложение швов (даже при том, что в офисе я это сделаю лучше, быстрее и дешевле) - пусть страховка платит $$$$ за визит в больницу.
Одна страховка отазывалась платить за дополнительное время, которое я тратила на обучение больных астмой. При этом они ежеквартально присылали мне отчеты о том, как хорошо я им экономлю деньги, хорошо контролируя ту же самую астму. Сначала я на них разозлилась и послала всех своих астматиков с этой страховкой куда подальше - в смысле туда, куда страховка и требовала - к пульмонологам. Дело кончилось тем, что парочку пациентов эти самые пульмонологи довели до госпитализации. Так как эта страховка отказывалась платить и за другие, по моему мнению крайне необходимые, услуги и процедуры - я в конце концов просто отказалась иметь с ней дело.

Rambler's Top100 Rambler's Top100
 
© Designed by DocD&OKsana
© Medico.Ru, 2002