main page

 



 

 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Болезнь Кавасаки (Kawasaki disease)

KAWASAKI DISEASE
Ian K Maconochie

Болезнь Кавасаки (демонстрация в Медатласе)


 

 



Случай идиопатического стеноза устьев коронарных артерий

Автор Дата постинга

доктор Ира

11 марта 2005 г., 21:00

  … девочка 8 лет. Анамнез-ничего особенного (были ОРЗ, пару раз ангины — давно, год назад инфекционный мононуклеоз), приходит на прием по поводу кашля без мокроты пару дней. Без температуры. Насморк. От кашля, по словам девочки, болит живот. Между делом мама вспоминает, что девочка иногда жалуется на "сильное" сердцебиение. Но больше никакой информацией по этому поводу не распологает. При осмотре — состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, одышки нет, зев чистый, в легких все чисто, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются. Назначаю сироп от кашля (у нас его младенцам назначают: лекарство, скорее, для родителей, чем для ребенка) и даю направление на HOLTER (24х часовая ЭКГ, исключить возможное нарушение ритма).
  Через несколко дней вечером мать обращается с девочкой в приемное отделение (особенности национального здравоохранения) по поводу болей в животе в области эпигастрия.
  При осмотре (на основании выписки): физикальный осмотр — норма. Ан.крови — норма. Ан.мочи — норма. Осмотр хирурга — не его. ЭКГ отмечено — интервал QT 0.41 (норма до 0.44). Отправляют из приемного домой с рекомендацией: Фамотидин и консультация кардиолога через пару дней в консультативном отделении той же больницы. Через пару дней вечером девочка опять у меня. Боли в эпигастрии, усиливаются при дыхании, накануне ночью была однократная рвота. При осмотре ничего специфического: цвет кожи обычный, одышки нет, живот мягкий, тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 80 в мин, ритмичный, обычного наполнения. HOLTER не сделан, у кардиолога не были (со слов мамы, по семейным обстоятельствам).
  — Лекарство помогает?
  — Да.
  — Продолжай лечиться.
 Мама "побожилась" на следующей неделе сходить к кардиологу. АД 85/55.
  А через два дня ночью девочка попадает в приемное с сильнейшими болями в эпигастрии, выраженной бледностью, холодный пот. На ЭКГ: Т отрицательный во 2, 3, и avF, снижение ST вV4, V5, V6… Вызвали кардиолога. Сделали ЭХО сердца. Попытались сделать коронарографию, но зонд провести не смогли. Перевели срочно в кардиохирургию и той же ночью (уже утром) сделали коронаропластику.
  Диагноз: Идиопатический стеноз коронарных сосудов.
  Сосуды были стенозированы у самого выхода из аорты, а дальше на всем протяжении абсолютно не изменены. Обследование на атеросклероз — отрицательно. На постстрептококковые дела — отрицательно. Сейчас жду результат магнитного резонанса (MRI) крупных сосудов шеи на предмет артериита Такаяцу.
  Ваши комментарии? И еще… Я ведь не кардиолог, а простой педиатр. Где я "прокололась"? Если бы HOLTER был сделан, если бы кардиолог посмотрел, может можно было бы избежать ЭКСТРЕННОЙ операции?

Alla Gordina 11 марта 2005 г., 22:30

  Спасибо за очень интересный и необычный сучай. С точки зрения "простого" педиатра (как минимум — с моей личной) — Вы все сделали правильно и нигде не "прокололись". Если бы мама послушалась Вас и пошла бы к кардиологу…

Gefestion 12 марта 2005 г., 2:00

 …то даже кардиолог ничего бы не сделала, как мне думается. Холтер — Холтером. УЗИ… Если не искать прицельно патологии коронарных артерий (какая патология бывает в 8 лет по большому счету?!) то ее и не найдешь. Частые болезни встречаются часто, редкие — редко. Наверное, так…

Victor S. Dovgan 21 марта 2005 г., 0:30

Уважаемая Ирина, описываемый Вами случай — уникальный. Почти за 20 лет занятием кардиохирургией я ни разу не встречал такого порока (в доступной мне литературе, правда, есть описания атрезии коронаров, но не стенозов). Аномальное отхождение коронарной артерии от легочной артерии, коронарно-желудочковые шунты — это было, НО! — все эти дети не имели болевого синдрома.
  Честно говоря, попадись мне такой пациент на приеме, я не очень уверен, что смог бы заподозрить диагноз. Причина — весь мой опыт говорит о том, что ишемических болей у детей не бывает (после Вашего письма на приеме иногда ловлю себя на том, что тупо пялюсь на здоровые коронары). В общем, век живи — век учись…
  Если Вас не затруднит, не могли бы Вы объяснить, почему Вы отправили ребенка на холтер, а, скажем, не на фиброгастроскопию? Этого требуют национальные стандарты осмотра?

доктор Ира 21 марта 2005 г., 14:30

 …Нет, тут, как раз, дело не в национальных стандартах. Просто у 8-летней девочки (так я, во всяком случае, решила) вероятность SVT (суправентрикулярной тахикардии) больше, чем вероятность язвенной болезни. Кроме того, мама жаловалась, что у девочки бывают "сильные" сердцебиения. А боли в эпигастрии появились впервые, причем, с этими жалобами она пришла уже после того, как я ее отправила на Холтер.
  Если отвлечься на минуту от этой конкретной девочки, то ,совершенно справедливо, что повторные жалобы на боли в эпигастрии + фамотидин помогает (облегчает боль) + положительный тест на helicobacter (это дыхательный тест — он безболезненный), и я бы послала такого ребенка на гастроскопию для подтверждения или исключения язвенной болезни.

Брегель Людмила 21 марта 2005 г., 6:00

 …Ирина пишет о том, что ребенок за год до этого перенес инфекционный мононуклеоз. И еще: есть такая буржуазная болезнь — болезнь Кавасаки, которая, по зарубежным публикациям, на сегодня главная причина приобретенных заболеваний сердца у детей. Вирус Эбштейн-Барр (ЭБВ) может быть просто провокатором б-ни Кавасаки, либо сам изредка вызывает васкулит (в первую очередь коронарный), который после перенесенного мононуклеоза не распознается ввиду частого субклинического течения. Как после б-ни Кавасаки, так и после коронарита при хронической бессимптомной ЭБВ-инфекции постепенно развивается "немая" ишемия миокарда, которая позже может проявиться так, как было в данном случае, либо, еще хуже — внезапной смертью. При жизни либо post mortem при обоих видах коронаритов могут обнаруживаться стенотические (что типичнее для поздних стадий) либо дилатационные повреждения венечных артерий. Заподозрить очень трудно, доказать еще трудней, либо иногда почти невозможно, пока не состоится вот подобная сердечная атака. Если были "беспричинные" сердцебиения, т.е. показания для ХМ ЭКГ и, как показывает клиника коронаритов — и для эхо коронарных артерий. На ХМ ЭКГ можно найти нарушения ритма, ST-T-события, дисперсию интервала QT. А можно и ничего существенного не найти. Если можно, Ира, пожалуйста скажите, какие лабораторные признаки мононуклеоза были в том эпизоде годичной давности у Вашей пациентки. Если надо ссылки — пришлю следующим письмом.

доктор Ира 21 марта 2005 г., 15:32

  Болезнь Кавасаки — это ночной кошмар всех педиатров Израиля. Она действительно вызывает васкулит и оставляет после себя аневризму. У меня в этом году было двое пациентов с Кавасаки. Но это заболевание встречается в гораздо более раннем возрасте, характеризуется совершенно определенной клиникой (хотя она не всегда полная — у нас даже есть диагноз "Неполная болезнь Кавасаки"),т.е к этому ребенку совершенно не подходит. Что касается мононуклеоза, он, конечно, может все.
  Год назад мама привела девочку с припухшим голеностопом и видимым комариным укусом на этом месте. Была небольшая краснота, чуть припухший сустав вокруг укуса, никакого ограничения подвижности или боли при движении. А вот тут уже начинаются "национальные особенности". Дня через два. Шабат. Поликлиники не работают. Мама едет с девочкой в приемное отделение (ночью, на исходе субботы, т.к. семья религиозная и по субботам они не ездят, а, поскольку таких в Израиле достаточно, то в "приемнике" — сумасшедший дом), т.к. у девочки опухло еще несколько суставов и они болят. Девочку смотрят, берут мазок из зева, кровь на СОЭ, СRP, ASLO, общий клинический анализ и отправляют домой с рекомендацией лечащему врачу (т.е. мне) продолжить обследование на предмет исключения Ювенильного ревматоидного артрита или постстрептококкового артрита. Девочка появляется у меня дня через два (все те же "особенности" — 13 человек детей, нищета беспросветная ,родители не работают, примитивные донельзя), потому что поднялась температура и болит горло. При осмотре отмечаю налеты в горле (они немного отличаются от стрептококковой ангины, но на глаз я все-равно не решаю, поэтому беру мазок), региональные лимфоузлы увеличены, печень увеличена, селезенка пальпируется, увеличена. Закрадывается мысль об EBV — беру анализы крови ,включая печеночные пробы и IgG, IgM на EBV. Часть результатов получаю в тот же день (мононуклеары в крови, повышение печеночных проб), а через пару дней получаю результат имунологии — повышение IgM, характерное для острой фазы EBV-инфекции, отрицательный результат мазка на стреп + приходят результаты из "приемного", исключающие постстрертококковую инфекцию и не подтверждающие (во всяком случае, первично) ЮРА. Тем временем, температура упала, суставы прошли. Девочка выздоровела. Повторные печеночные пробы (делала в течение полугода раза три) вернулись к норме в течение полугода. Из чего я и сделала вывод - Инфекционный мононуклеоз. А вот про то,что он может вызывать артерииты коронарных сосудов, я не знаю. Поищу сегодня в и-нете. Девочку сейчас наблюдает один из лучших кардиоревматологов, но он пока не видит связи между Инф.Моно и тем, что у нее было. Впрочем, когда будут результаты MRI, обязательно напишу.

доктор Ира 25 марта 2005 г., 12:30

 Я сегодня получила результаты MRI: "Нет данных за артериит и нет данных за сужение аорты или ее ветвей".
Селезенка, правда, увеличена до 15 см. Что-же… будем думать дальше…

   
Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002