main page

 

 

 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Биологически активные добавки (БАД) и витамины в практике врача

 


 

 



Дисбактериоз: диагноз или болезнь?

Автор Дата постинга
Оля 24 ноября 2004 г., 23:40

 Подскажите, пожалуйста, как правильно поступить в следующей ситуации. У годовалого ребенка в однократном анализе мочи нашли дрожжевидные грибы. Если они обнаружатся повторно, как это можно интерпретировать? Участковый врач-педиатр порекомендовал назначить ребенку нистатин, если очередной анализ будет таким же, но ведь нистатин не всасывается и полностью выводится с калом. Прав ли врач и как грамотно поступить в этом случае.

Alla Gordina 25 ноября 2004 г., 0:20

  А кроме этого что-нибудь еще было в анализе? Лейкоциты? Кровь? Белок? Как он (анализ) был собран? Ребенок — мальчик или девочка? Как насчет анамнеза? (а то мы окажемся в ситуации, когда "молодые врачи собирают анализы, а старые — анамнез" ;-)

Оля 25 ноября 2004 г., 15:10

 Ребенок, мальчик, абсолютно здоров, не является длительно и часто болеющим, никаких других проявлений кандидоза на слизистых и коже нет. Анализ мочи собирала добросовестно. В нем, кроме указанных отклонений, больше ничего патологического не выявлено. Педиатр считает, что кандидоурия может быть связана с наличием Candida albicans в ЖКТ. Стул регулярный, оформленный.
  Повторюсь, что вопросы задаю потому, что в клинике почти не работала, а то что написано в учебниках не всегда соответствует действительности.
  В данной ситуации меня интересует, если считать, что анализ все-таки собран правильно, может ли у здорового ребенка появиться кандидоурия без других клинических признаков этой инфекции (все остальные анализы — крови, кала в норме), и если да — какие причины могут привести к этому.
  И про нистатин. В инструкции к препарату указано, что он применяется и для лечения грибковой инфекции кожи и слизистых, и для лечения этой же инфекции внутренних органов. Но если он не всасывается, то как им можно санировать мочу? Инъекционных форм его, по-моему, нет.

N.Ignatieva 25 ноября 2004 г., 15:50

 Ольга! Никогда не лечите анализы, меня например от слов "дисбактериоз" и "скрытые инфекции" просто подташнивает. Хотя я прекрасно понимаю что это способ заработать.

Alla Gordina 25 ноября 2004 г., 18:20

 Оленька: Диагноз в этой ситуации элементарно простой — мама врач ;-)
Самое главное — думайте спокойно и клинически. Дрожжи — нормальный сапрофит кожи. При абсолютно нормальном анализе мочи у абсолютно здорового ребенка вероятность контаминации практически приближается к 100%, и то сначала была бы бактериальная флора, а дрожжи — в основном у иммуно-дефицитных пациентов. Кто его знает, может быть лаборатория напортачила.
Насчет учебников и жизни — пропускайте все, что читаете и слышите через призму разумного чувства юмора. Если Вам кажется, что что-то не имеет смысла, значит, это и вправду не имеет смысла.
1. Зачем вообще был сделан посев?
2. Дрожжи всегда присутствуют в ЖКТ и на коже
3. Если ребенку назначен даже простейший препарат, с которым Вы не согласны — спросите, зачем это нужно
4. Будьте очень разборчивы в выборе консультантов для своей емьи и своих пациентов
Ваш вопрос был кстати очень хороший, нечего им стыдиться. Это как раз то, о чем в учебниках не напишут, и на лекциях не расскажут. Не беспокойтесь, не особо краснейте и не расстраивайтесь, все мы там были. Если кто-то на этом форуме не попадал хоть в минимально дурацкую медицинслую ситуацию со своими детьми — пусть первый бросит в меня камень.

MK 25 ноября 2004 г., 21:40

 Согласен с доктором Гординой. Не морочьте себе голову. Если девочка здорова, то зачем вообще сделан анализ. А по поводу дисбактериоза — ну нет такой болезни.

medeya 21 декабря 2004 г., 22:00

 Хорошо, слово дисбактериоз можно заменить на дисбиоз кишечника, суть от этого не измениться. если высеивается клебсиела выше нормы, тот же пресловутый s. aureus выше нормы значительно, то как Вы думаете, требуется лечение ребенку назначить или не требуется?

MK 21 декабря 2004 г., 22:50

Не требуется.

Alla Gordina 22 декабря 2004 г., 0:10

 Честно говоря — а кого беспокоит эта клебсиелла и стафиллококк?
  Если ребенка — разберитесь почему,
  Если врача — значит недостаточно нагружен.
  Если родителей — хорошая клизма вылечивала и не такие проблемы.
  Но если говорить серьезно — дисбактериоз или дисбиоз (согласна, от перемены мест слагаемых суть проблемы не меняется) живет и здравствует, несмотря на девальвацию этого диагноза. Называйте его пост-инфекционной мальабсорбцией, хоть груздем — но если у ребенка понос такой, что никакие подгузники не выдерживают, лямблии и прочие прелести хороводы водят и для поддержания веса ребенок должен потреблять взрослые порции — что Вам сказать… Конечно будет дисбактериоз, очень даже клинический.
  Я за то, что бы лечить больного с подобной клиникой. Я против ненужных анализов и лечения лабораторных изменеий без клинического обоснования.
  Я против огульного отрицания достаточно разумного диагноза только потому, что его постоянно пользуют не по делу.
Если делать анализ на дисБИОЗ после каждого гастроэнтерита или каждого курса антибиотиков (особенно когда бактримчики с ампициллинчиками от простудки с температуркой на всякий случай даются) — там такой "урожай " высеится, что мало не покажется.
 

Michaylo S.Nabatoff 22 декабря 2004 г., 0:11

> пресловутый s. aureus выше нормы значительно, то как Вы думаете,
> требуется
> лечение ребенку назначить или не требуется?

Если нет клиники - не нужно.

MK 22 декабря 2004 г., 9:10

 Теоретизировать можно сколько угодно, но как клинически значимой проблемы дисбактериоза-дисбиоза и пр., и пр., и пр. не существует и существовать не должно.
  Попытки прикрыть свою профессиональную некомпетентность и неспособность провести действительно необходимое обследование ребекнку с мальабсорбцией, поносом и т.д., а попутно и денежек заработать — вот причины чудовщной распространенности этого "диагноза" в России.

Сергей Дворак 22 декабря 2004 г., 12:20

 1.Всем: Коллеги, Ольга обратилась за помощью, зачем упражняться в остроумии и собственных гастрономических ощущениях(Наталья)?
 2.Ольге: Проблема дисбактериоза, которая Вас интересует, изучается на Кафедре и в клинике педиатрии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (как минимум). Прочитав статью, вы без труда определитесь в отношении к данному диагнозу. Могу выслать ссылку Вам на ящик.
  По поводу нистатина: есть масса препаратов (дифлюкан, Форкан, др.с парентеральными формами), которые, может быть, более адекватно применить.

Victor S. Dovgan 23 декабря 2004 г., 22:26

 Ну, если вся кафедра с клиникой навалилась на эту проблему, то уж точно — все будет хорошо. Решат проблему. Навсегда.
  Но… сдается мне, что такой проблемы и не существует. Любопытный факт: термин "дисбактериоз" впервые появился не после открытия антибиотиков, а после открытия… цитостатиков. И обозначал он способность сапрофитной флоры становиться патогенной на фоне приема этих самых цитостатиков. Это потом уже лукаво понятие дисбактериоза расширили и углубили на небывалую высоту, да так, что обследования начали носить массовый характер, и диагноз дисбактериоз (при отсутствии соответствующего шифра в МКБ-10) по популярности затмил ОРЗ.
  Я ни разу не видел клинических проявлений дисбактериоза (на нашем отделении кардиохирургии оперируются преимущественно дети первого года жизни). После каждой операции дети получают антибиотики (цефа+гента как минимум). Сепсисы были (в т.ч. и грибковые), медиастиниты, бакэндокардиты — всего хватало. Но чтобы после курса антибактериальной терапии (даже двухмесячного) дети как-то по особому маялись кишечником — не вспомнить мне… Первые несколько суток после операции с искусственным кровообращением, с глубокой гипотермией — стул неустойчивый. На парентеральном питании, если дите месяц-полтора на ИВЛ — стул не очень красивый. Потом все восстанавливается, приходит в норму. Естественно, никаких анализов на дисбактериоз никто не делает.
  Возможно, мой взгляд — это всего лишь точка зрения хирурга. Педиатры в корень зрят глубже, но надо ли? Не ищите черную кошку в темной комнате, если ее там нет…(с)

Alla Gordina 24 декабря 2004 г., 20:50

 С дисбактериозами (или как хотите называйте) я сталкивалась (так, по касательной) еще в Москве, когда писала диссертацию по амбулаторному лечению атопического дерматита. Цель была достаточно идеалистичной — разработать систему-алгоритм, по которой можно бы было практическому врачу (педиатру и/или детскому дерматологу) контролировать активность атопического дерматита. (То, что сейчас делается с астматиками и диабетиками). Условие — никаких тестов/препаратов/вмешательсв, недоступных участковому педиатру. Сами понимаете, алгоритмов, разработанных на кафедрах и в НИИ хоть пруд пруди, но ими же пользоваться по делу мало кто мог. Так что анализ на дисбактериоз был исключен. Клинически, если был длительный нестабильный стул, газы, и тд и тп. Курсы бифидума и еще каких-то пробиотиков (много лет прошло, уже забыла) значительно улучшали кишечную симптоматику и продлевали периоды ремиссии кожных проявлений…
  Первый раз я пробиотики на Западе увидела весной 89го, когда мой сын заболел в Вене, в самом начале нашей иммиграции. Пришла местная доктор, посмотрела его — я тогда впервые увидела отоскоп в действии, и выписала анибиотик и пробиотик одновременно.
  Ранней осенью 91го я проходила интервью в резидентуру и решила блестнуть своими знаниями в области дисбактериоза перед гастро-энтерологом… Он смотрел на меня как на сумасшедшую, но меня все-равно приняли, так как был недобор и они вероятнее всего решили, что лучше было иметь безобидного психа, чем перерабатывающих и усталых интернов. В то время у нас в Нью Джерси всех лечили от клещевого энцефалита (Lyme disease). Нашли на теле клеща — антибиотики. Появилась сыпь-мишень и/или антитела в крови — антибиотики в/в неделями, если не месяцами. Инструментальные компании наживались на клещевой истерии — все ходили с имплантированными помпами, месяцями капающими цефтриаксон. В соседнем госпитале практически все педиатрическое отделение было завалено только этими пациентами. К нам попадали уже с осложнениями — в основном калькулезным холециститом, ну и конечно, п-о-н-о-с-а-м-и. Вероятность дикого поноса при малейшем энтеровирусе у таких детей приближалась к абсолюту. Мы с еще одним русским резидентом откопали наконец лактобактерин в госпитальной фармакопее и постепенно повторные поступления с обезвоживаниями прекратились. Вскоре вышли более строгие рекоммендации по профилактике и лечению энцефалита и все успокоилось.
  В 96м года я окрыла свой офис и практически сразу меня нашли семьи, усыновившие из Союза. С увеличением этого контингента в моей практике и с выходом на интернетовские дискуссионные группы родителей, я столкнулась с проблемой патологии ЖКТ у "адоптят". Многие дети месяцами, если не годами после усыновления страдали от тяжелейших зловонных поносов, врожденной и приобретенной мальабзорбции, пищевых аллергий, инфестаций и тд. Импульсивное переедание ("синдром концлагеря" или "блокадный синдром"), достаточно частое у свеже-усыновленных детей плюс американская привычка давать питье в основном в виде молока, яблочного сока и газированных напитков явно не способствовали нормализации стула… Я стала все больше "влезать" в лечение пробиотиками и со временем нашла препараты более ли менее заслуживающие доверия…
  Лет 5 назад получила бездну удовольствия, прочитав на первой страницы вестника AAP, что, оказывается, если давать пробиотики детям, нуждяющимся в частых или длительных курсах антибиотиков, то частота осложнений со стороны ЖКТ значительно сножается! Вот вам и новости науки и практики… Вот Вам несколько "свежих" примеров — как "адоптят", так и домашних.
   1. Вчера на повторном приеме была полуторо-годовалая девочка, которую привезли из Москвы 7 месяцев назад. Водянистый понос все это время, аппетит не успокоился (что само по себе очень плохо через 7 месяцев после усыновления), и ребенок ел постоянно огромные порции. Посевы стула на патогенную флору, я/г и тд (нет, не на дисбактериоз - "Естественно, никаких анализов на дисбактериоз никто не делает" - вот видите, Виктор, и эта Ваша фраза пригодилась) ничего не дали. Биопсия кишечника - атрофический колит. Гастроскопия — атрофический гастрит. Консультация иммунолога - гипо-иммуниглобулинемия "А". 2 недели назад они пришли на первичный прием. Диагноз (среди прочих) — синдром мальабсорбции. Прописаны пробиотики и ферменты. За 2 недели понос сократился с 5-6 протекающих подгузников в день до 2х-3х мало-, но все-же оформленных, стула, аппетит уменьшился (!), прибавка в весе — фунт (440 грамм). Конечно, впереди еще много работы и с этим ребенком, и с семьей, но начало обещающее.
   2. В прошлую субботу пришла новая пациентка, 4 года, (домашний ребенок, не усыновленный). Жжение при мочеиспускании, творожистые выделения в течении 6 месяцев. Многократно пролечена антибиотиками по поводу "цистита". У ребенка аутизм и выраженная тактильная защита — не переносит прикасания к коже, намазать кремом практически невозможно. Анализ мочи нормальный, посев отрицательный, 3 соскоба на энтеробиоз — отрицательные. Диагноз — вагинит. 5 дней на пробиотиках было достаточно, чтобы симптомы практически прекратились. Скоро переведем на поддерживающую дозу на несколько недель.
   3. Годвалая (домашняя) пациентка, первый раз на приеме полгода назад, в анамнезе частые простуды (с 2х месяцев в ясельках). Практически ежемесячно предыдущим доктором ставился диагноз "отит" и назначались антибиотики. Каждый раз при простудах, особенно при лечении антибиотиками — понос, газы, жуткий пеленочный дерматит. По поводу дерматита, кстати, прописан был лотризон (см. атлас). На первичном осмотре — простуда, понос, отита нет. Выраженный кандидоз пеленочной зоны. Назначила нистатиновый крем и нистатиновую присыпку, примочки с чаем и пробиотики. Через пару дней — кожные симптомы стабилизировались. За последние 6 месяцев болеет редко, поносов практически не бывает. Потери слуха и скопления эксудата нет (объективные тесты), так что многочисленные отиты на первом году жизни вероятнее всего были просто… диагнозом, утвержденным МКБ, а не реальной проблемой.

Брегель Людмила 25 декабря 2004 г., 13:40

 По-моему все очень просто — дисбактериоз не является САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ заболеванием, а лишь осложнением — в первую очередь иатрогенным. По МКБ-Х эти состояния шифруются по классу XIX — Табл. Лекарственных и химических веществ, крайняя правая графа "неблагоприятное воздействие при терапевтическом применении" (сразу после графы "Отравление" в этой таблице). Таблица очень длинная, несколько сотен страниц, и на каждое лекарственное вещество свой индивидуальный шифр). Иатрогения действует как самостоятельная причина либо клинически "проявляет" фоновые иммунодефицитные состояния (ИДС). Кстати, среди врожденных Т-клеточных ИДС есть даже самостоятельная форма — "хронический кандидоз кожи и слизистых" (шифр З7.5 по МКБ-Х): поиск верного диагноза таким больным тоже проходит несколько этапов, и нетрудно представить, как выглядят вначале диагнозы у этих детей до верификации врожденного иммунодефицита.
  Вероятно, по перечисленным причинам синдром дисбактериоза в клинике начал впервые появляться именно после внедрения в практику цитостатиков. Строго говоря, в случаях, которые Вы описали, первичным диагнозом должно быть основное заболевание — первичное иммунодефицитное состояние (в первом приведенном примере — селективный дефицит IgA, во втором — иатрогения, т.е. побочное действие лекарств (немотивированное либо избыточное применение антибиотиков). Дисбактериоз развивается ВСЛЕДСТВИЕ этих заболеваний, а не самостоятельно, поэтому он должен быть не основным ДЗом, а лишь синдромальным осложнением.
 По поводу мнения В.Довгань об опыте детского к/х отделения г.С-Петербурга. Там должны встречаться осложнения транзиторного ИДС после операционного стресса и в ряде случаев — мощной антибактериальной терапии. Косвенный признак тому — "бывает стул неустойчивый").
  Два года назад мне посчастливилось побывать в этом отделении. Причина отсутствия жестоких дисбактериозов видимо в том, что там:
1) после операции в реанимации с ПЕРВЫХ СУТОК СРАЗУ и ВСЕГДА ВСЕМ ДЕТЯМ (в отличие от многих российских клиник) назначаются пробиотики;
2) в реанимации очень грамотно и рационально проводится при необходимости антибактериальная терапия;
3) необходимость в "ковровой бомбардировке" антибиотиками в этой реанимации обычно не возникает ввиду наличия стерилизации воздуха (ламинарный поток);
4) далее при переводе в к/х отделение все эти принципы (кроме 3-го, конечно) аккуратно поддерживаются лечащими врачами.

Alla Gordina 3 января 2005 г., 12:20

 >По-моему все очень просто - дисбактериоз не является
>САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ заболеванием, а лишь
>осложнением - в первую очередь иатрогенным


  Согласна с первой частью на 100%, а со вторй - только на 50. Ибо та-же самая клиника может наблюдаться например (1) после тяжелых инфекций и инфестаций ЖКТ, (2) при любых нарушениях мотилики — как поносе, так и запорах и (3) наследственных нарушениях пищеварения (celiac disease) и тд.

 >синдром дисбактериоза в клинике начал впервые появляться именно
>после внедрения в практику цитостатиков.

 Я бы сказала, эту патологию ЗАМЕТИЛИ после внедрения цитостатиков. Я не думаю, что до этого не было пост-инфекционных поносов.

 >первичное иммунодефицитное состояние (в первом приведенном >примере - селективный дефицит IgA
  абсолютно не согласна. Может быть да, может быть нет — на данный момент никто не знает — это как ситуация с курицей и яйцом, что было первичным? Все что мы знаем — ребенок был оставлен в больнице в 6 месацев с сальмонеллезом и шигеллезом. Переведена в дет. дом и впоследствии усыновлена. Дефицит IgA у этого ребенка может быть как первиным, так и вторичным. При том, что (1) основной жалобой был не дефицит IgA, а понос, и (2) так как лечить мы будем не дефицит IgA, а пищеварительные проблемы, то я бы поставила основными диагнозоми заведомые осложнения — мальабсорбцию, проблемы с аппетитом, понос и тд и тп.

 >во втором - иатрогения, т.е. побочное действие лекарств
>(немотивированное либо избыточное применение антибиотиков)
.
— с академической точки зрения — да, но с практической, когда от кодирования зависит оплата визита, я бы поставила симптом как первичный диагноз и причину, как вторичный.

 >Дисбактериоз развивается ВСЛЕДСТВИЕ этих заболеваний, а не
>самостоятельно, поэтому он должен быть не основным ДЗом , а лишь
>синдромальным осложнением.

— Но ведь именно это осложнение привело пациента к врачу, именно оно является основной жалобой (см выше)

   
Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005