main page

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

KAWASAKI DISEASE
Ian K Maconochie

Болезнь Кавасаки (демонстрация в Медатласе)

 

 

 





Болезнь Кавасаки (Kawasaki disease)

Автор Дата постинга
Oleg Blinnikov 2 июл 2004 11:01

 http://ep.bmjjournals.com/cgi/content/full/89/1/ep3
Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition
2004;89:ep3 BEST PRACTICE KAWASAKI DISEASE
Ian K Maconochie
==========

Коллеги, недавно я смотрел ребенка лет 5ти с лихорадкой, не очень мне понятной сыпью, коньюктивитом… на корь не похож… к сожалению картинки у меня нет, были сомнения что это тяжелый денге и ребенка решили побыстрее перевести в центральную больницу, так как в выходные им никто не мог заниматься. Извините за поверхностную информацию… Позже встретил своего американского коллегу, Лейлу, которая консультировала ребенка в центральной больнице и он был представлен ей на обходе как больной с болезнью Кавасаки (в чем она усомнилась), к сожалению следы на этом потеряны и дальнейшая судьба ребенка мне пока не известна...
Выше ссылка на довольно подробный обзор, с иллюстрациями.
Хотя болезнь наиболее распространена в Японии, но и в других развитых странах описано много случаев и высказывается предположения, что болезнь не всегда диагностируется… Может быть и я пропустил такой случай…
Есть ли у вас опыт диагностики и лечения болезни Кавасаки ?

Болезнь Кавасаки

Michaylo S.Nabatoff 2 июл 2004 20:31

 Опыт есть, у меня был один такой больной, проблема, что диагноз лабораторно не подтверждается. В двух словах — это скарлатина с высокой лихорадкой; сильно похоже, в статье, что Вы прислали хорошо все описано. Нашего больного лечили (или хотели лечить) внутривенным иммуноглобулином, сильно дорого выходило.
Еще один такой больной прошел как "токсикодермия" много лет тому назад, я по юности считал что это скарлатина, но сейчас, учитывая высокую лихорадку, потрескавшиеся и запекшиеся губы, гиперемию ладоней, я бы тоже поставил болезнь Кавасаки.

Guseva Galina 2 июл 2004 20:40

 Опытом это трудно назвать, но в нашей инфекционной детской больнице было двое таких детей. Правда, я тоже до сих пор сомневаюсь в том, что у них была болезнь Кавасаки. Все-таки типичным для этой болезни считается поражение коронарных сосудов, а у наблюдаемых мною детей этого не было. Специфической диагностики, понятно, нет. Лечили обоих преднизолоном в дозе 1 мг/кг, назначалась также коротким курсом антибактериальная терапия — цефалоспоринами 1-2 поколения, антигстаминные препараты, местное лечение, метаболическая терапия, антиоксиданты. курс лечения занимал не менее 10-14 дней.

Alla Gordina 2 июл 2004 21:50

 У меня в практике было несколько случаев Болезни Кавасаки (БК), последний — в декабре 2002 года.
Девочка, 5,5 лет, осмотрена в офисе по поводу рецидивируюшего фарингита и повышения температуры до 39-40°С в течение 5 дней. За 6 недель до этого была пролечена цефалоспоринами по поводу неподтвержденной стрептококковой ангины и скарлатины (доктор, поставивший этот диагноз, к сожалению, была знаменита излишней и часто неправильной диагностикой скарлатины) — вероятнее всего, эта была первая волна БК. При осмотре — шейная лимфоаденопатия, кон'юнктивит без гнойных выделений, генерализованная макулярно-папулезная эритематозная сыпь с предоминантным поражением больших складок, десквамация эпителия в паху, ярко-красные сухие, потрескавшиеся губы, малиновый язык, увеличение миндалин +3. Остальной осмотр — нормальный. Направлена на обследование в отделение скорой помощи для обследования и возможной госпитализации.
Анализ крови: СОЭ 71, CRP (c-reactive protein) 54, OAK и биохимия - без особенностей, тромбоциты - 389.000 Ребенок госпитализирован с диагнозом «подозрение на болезнь Кавасаки» и, не смотря на то, что не все диагностические критерии ( в то время требовалось 10 дней температуры) были на лицо, мы начали курс в/в гамма-глобулина (в больнице) и аспирина (после выписки). Оба лекарства в Америке детям так просто не даются — должны быть очень серьезные показания. Заключение первоначальной консультации кардиолога — данных за БК нет, иммуноглобулин не нужен, необходимости в ЭхоКГ и повторном осмотре нет. Поругавшись с кардиологом, я сама назначила ЭхоКГ (обычно я предпочитаю, что бы ЭхоКГ делал врач, но в этом случае и техник сгодился), и диагноз БК подтвердился еще и находкой аневризм коронарных артерий. Ребенок был выписан домой на 3й день после окончания курса иммуноглобулина в стабильном состоянии. Через 3 и 6 месяцев — аневризмы сохранялись, через год — полное разрешение аневризм Для диагноза БК так называемая «Красная Книга» (Report of the commeetee on infectious diseases, American Academy of Pediatrics, 26th edition, 2003, наша «инфекционная библия») рекомендует как минимум 4 из 5 следующих критериев при наличии фебрилитета более 5 дней и отсутствии других причин для описываемых симптомов:
  (1) двухторонний коньюктивит без эссудата
  (2) эритема слизистой рта и зева малиновый язык (в американской   литературе — клубничный), красные, потрескавшиеся губы
  (3) полиморфная эримематозная сыпь, может напоминать скарлатинозную.
  (4) отеки стоп и кистей с гиперемией, десквамация в паховой области
  (5) острый негнойный шейный лимфоаденит с как минимум одним узлом   более 1,5 см в диаметре
Лабораторная диагностика — неспецифична, но увеличение тромбоцитов более чем 450.000 (я видала и почти 1.000.000), СОЭ, и СRP при наличии вышеупомянутых критериев присутствует практически всегда. В основном лабораторное обследование направлено на исключение других диагнозов.
Лечение — в/в иммуноглобулин при постановке/подозрении диагноза (при начале терапии после 10 дней болезни эффективность иммуноглобулина резко падает) и аспирин при выписке. Эффективность гормонов, антибиотиков, десенсибилизирующих и тд — не доказана.

Oleg Blinnikov 05 июл 2004 07:50

 http://ep.bmjjournals.com/cgi/content/full/89/1/ep3
KAWASAKI DISEASE
Ian K Maconochie
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2004;89:ep3–ep8. doi:
==========
Correspondence to: Dr I K Maconochie,
Department of Paediatric Accident and Emergency, St Mary’s Hospital, London W2 1NY, UK; i.maconochie@imperial.ac.uk
==========
WEB Источник: www.archdischild.com

 Перевод: Олег Блинников и…(для соавтора оставлены фрагменты… кто желает ? )

 Доктор Томисаку Кавасаки (Tomisaku Kawasaki) опубликовал в 1967 году клинические наблюдения 50 детей, у которых имели место лихорадка, не эксудативный коньюнктивит, эритема ладоней и подошв стоп, лимфоаденапатия шейной области. Это сочетание симптомов доктор Кавасаки назвал «острый фебрильный слизисто-кожный синдром» (acute febrile mucocutaneous syndrome), однако повсеместно был принят эпоним «Болезнь Кавасаки». Рассмотрим трудности диагностики и лечения этого заболевания и изучим недавно опубликованные клинические рекомендации.

ДИАГНОЗ

 Болезнь Кавасаки представляет собой системный васкулит поражающий детей в возрасте до 5 лет. Для установления диагноза требуется выявить ряд классических клинических проявлений болезни. В 1990 году комитет по ревматизму, эндокардиту и болезни Кавасаки при Американской Ассоциации болезней сердца (American Heart Association) дал следующее, общепринятое определение заболевания: лихорадка длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
1. Двухсторонняя инъекция сосудов слизистой коньюнктивы - (корнеальные изъязвления отсутствуют, но при осмотре в проходящем свете может быть выявлен сопутствующий передний увеит)
2. Изменения ротовой полости (эритема губ и ротоглотки, малиновый/клубничный язык в связи с выбуханием сосочков, или трещины губ)
3. Изменения периферических отделов конечностей (отек, покраснение, генерализованная или локализованная в паховых складках десквамация); покраснение наблюдается во время первой недели, в то время как десквамация начинается с 14-21 дня после начала заболевания.
4. Сыпь - появляется в первые несколько дней болезни; часто диффузная и полиморфная и угасает через неделю. Пузырьки наблюдаются редко, однако, сыпь может выглядеть как макулярная, макулопапилярная, уртикарная, скарлатино-подобная или морбилиформная (morbilliform)
5. Шейная лимфаденопатия обнаруживается в 50% случаев, часто имеется одиночный, болезненный лимфоузел, более чем 1.5 см в диаметре.
Лихорадка - существенный признак, начинается как правило внезапно, с размахами достигающими более 40°C. Она должна длиться минимум 5 дней, но может продолжаться в течение месяца. Если обнаруживаются анервизмы коронарных артерий (АКА) — одно из наиболее тяжелых осложнений болезни Кавасаки, то наличие только трех клинических признаков достаточно для постановки диагноза.
Наблюдаются «неполные случаи», когда не все из 4 признаков (или трех вместе с АКА) присутствуют. Иногда происходит эволюция симптомов в полный набор клинических проявлений. В некоторых случаях прицельный поиск симптомов позволяет поставить диагноз неполных случаев после обнаружения АКА на эхокардиографии или аутопсии.
Для большиства детей подострая фаза длится до 30 дней и полное выздоровление наступает к 50 дню с момента начала приступа болезни.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

  Болезнь Кавасаки представляет собой наиболее частую причину приобретенных заболевания сердца у детей в экономически развитых странах. Происхождение болезни точно не установлено, но есть веские аргументы в пользу того что болезнь есть результат воздействия инфекционного агента на организм с генетическими предрасполагающими факторами.
Болезнь Кавасаки особенно распространена в Японии, где встречается в 10 раз чаще чем в Америке и в 30 раз чаще , чем в Британии и Австралии. В мировых ежегодных обзорах заболеваемость колеблется в пределах 3.4–100/100 000. Заболевание распространено среди иммигрантов из Японии, что поддерживает идею генетической предрасположенности. В потомстве у перенесших болезнь в Японии заболевание отмечается в 8-9%. Болезни наиболее подвержены дети до 5 лет с пиком заболевания в возрасте 9-11 месяцев. Отмечаются вспышки болезни в зимние и весенние месяцы. Истиное количество новых случаев неизвестно, так как не о всех случаях сообщается, особенно при стертых или неполных формах, когда пациенты не обращаются к врачам, например, в 1990 году 5 случаев в Британии были диагностированы только при аутопсии.
Прояснение этиологии болезни позволит правильно ориентировать лечение и рациональное ведение больных. В этой связи большое внимание на протяжение последней декады приковано к бактериальному суперантигену, который вызывает болезнь Кавасаки и действует аналогично стрептококковым и стафилококковым суперантингеовым токсинам при токсическом шоке.
There are laboratory based studies that lend support to this hypothesis. One study found that the peripheral blood macrophages/monocytes (which function as antigen presenting cells (APC)) of patients with Kawasaki disease are decreased following the administration of immunoglobulin (IVIG). The APC and the T cell are implicated in superantigen disease, as the superantigen binds across the APC to the variable region of the T cell non-specifically at the V b2 region hence causing a massive upregulation of T cell activation; as IVIG has considerable benefit in treating Kawasaki disease, this would lend support to the idea of superantigen involvement in its aetiology.20 In Kawasaki disease there is a large increase in circulating B cells and fewer T cells; the effect of IVIG in vitro on peripheral lymphocytes is to decrease the percentage of B cells, increase T cells, CD4, CD8 T and CD5+ cells in acute Kawasaki disease (there is a much lesser effect with aspirin alone).21 Another in vitro study looking for the superantigen aetiology was more equivocal. In this study three colour flow cytometry was used to look at the T cell antigen receptor variable b region families from T cells of Kawasaki disease patients. These were examined pre- and post-immunoglobulin treatment and at 40 days after treatment, being compared with matched paediatric patients and one of their own healthy parents. Of all the V b families studied only VF b 2 exhibited statistical differences between pre- and post-IVIG, but the authors of this work questioned the importance of this in the underlying pathoimmunology. There was no association between V b 2 findings and T cell activation or adhesion markers, but with V b 2 abnormality both CD4+ and CD8+ abnormalities were found. The authors also suggested that patients with Kawasaki disease and cardiac involvement had a more restricted cytotoxic T cell response.22 No bacterial agent elaborating a Kawasaki superantigen toxin has been found.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз болезни Кавасаки включает:
1. Стрептококковую инфекцию ( включая скарлатину, toxic shock-like syndrome)
2. Стафилококковую инфекцию ( как синдром токсического шока или scalded skin syndrome)
3. Корь, краснуха, roseola infantum, Epstein Barr virus, influenza A and B, adenovirus
4. Mycoplasma pneumoniae
5 Stevens-Johnson syndrome
6. Системный идиопатический ювенильный артрит
Одна из проблем надежности постановки диагноза заключается в том, что проявления болезни Кавасаки могут возникать последовательно, а не в то же самое время. Признак, наиболее часто обнаруживаемый - десквамация, выявляется в поздней стадии, когда уже могут иметь место осложнения со стороны сердца. Многие болезни из списка дифференциальной диагностики могут быть исключены клинически - далеко не все имеют лихорадку продолжительностью более 5 дней.
Ребенок с болезнью Кавасаки выглядит очень раздраженным и безутешным (что может быть результатом асептического менингита), однако, это может наблюдаться при многих инфекциях, особенно при кори. Другой клинический признак - покраснение и уплотнение места инъекции BCG, так как имеется перекрестная реактивность между the heat shock proteins и Т клетками у пациентов с болезнью Кавасаки.
Сыпь, изменения ротовой полости и периферические изменения при скарлатине схожи с болезнью Кавасаки, но лимфоаденопатия более распространена и не наблюдается коньнктивит. Сыпь при скарлатине обычно появляется на 2-3 день болезни, начинаясь в паховых и подмышечных областях и быстро распространяется на туловище, руки и ноги. Десквамация начинается через 7-10 дней. Лихорадка при скарлатине длится 5-6 дней. Ответ на антибиотики при скарлатине быстрый - пенициллин или эритромицин при аллергии на пенициллин.
И токсический шок и toxic shock-like syndromes ассоциируются с больным ребенком, у которого может быть эритема кистей рук и стоп, диффузная неспецифическая сыпь с десквамацией на лице, туловище, конечностях, воспаление слизистых, включая ротовую полость и не эксудативный конъюнктивит. Такой больной нуждается в срочном лечении антибиотиками и поддерживающей терапии. Однако, первичные клинические проявления болезни Кавасаки не выражаются шоком.
Синдром чешуйчатой кожи (Scalded skin syndrome) включен в список дифференциальной диагностики так как при нем наблюдается макулярная эритема, которая начинается на лице и становится распространенной, однако буллы образуются путем разделения интрадермального слоя, с отпадением поверхностных слоев под воздействием эпидермолитического токсина золотистого стафилококка (phage type II but occasionally I or III). Вовлечения слизистой оболочки не наблюдается.
Корь может имитировать болезнь Кавасаки, так как обе болезни имеют много схожего, особенно сыпь, не эксудативный коньюнктивит, высокую температуру и генерализованную лимфоаденопатию. Однако, примерно а половине случаев болезни Кавасаки обнаруживается одиночный увеличенный шейный лимфоузел. Температура при кори может быть выше 40 град.С , но имеет тенденцию к снижения после 5 дня болезни. Пятна Коплика не наблюдаются при болезни Кавасаки. Сыпь при кори начинается от области ушей и волосяной линии и угасает с 4 дня, после 7 дня может наблюдаться коричневатое окрашивание из-за капиллярного кровоизлияния. Десквамация может иметь место в тяжелых случаях, но не наблюдается на кистях и стопах.
Краснуха имеет характерное вовлечение шейных, затылочных и задних ушных лимфоузлов, которые могут появится до одной недели после возникновения сыпи. Сыпь представляет собой мелкие розовые макулы, которые сливаются на лице и туловище, распространяются на конечности, длительность до 5 дней. Температура у детей редко поднимается выше 37.4 град С.
Roseola infantum сопровождается внезапным повышением температуры до 40°C, которое длится 3–5 days. As defervesence occurs, появляется генерализованная макулярная или макулопапулярная сыпь на туловище и шее, которая длится 1-2 дня. Сыпь может распространятся на ноги и руки. Наблюдается шейная лимфаденопатия - увеличиваются затылочные, задние ушные, задние шейные лимфоузлы. Краткое течение болезни и отсутствие изменений слизистых исключают болезнь Кавасаки.
Эпштейн-Бар (Epstein Barr) вирус вызывает инфекционный мононуклеоз, который преимущественно поражает детей старшего возраста, хотя ангинозная форма поражающая миндалины наблюдается и дошкольников и сопровождается лихорадкой, воспалением глотки, шейной лимфаденопатией, клинической картиной схожей острым стрептококковым тонзиллитом. Сыпь при такой форме вирусной (Epstein Barr) инфекции наблюдается редко.
Инфекционный мононуклеоз начинается с анорексии, недомогания, невысокой температуры, которая длится 1-3 недели. Часто отмечается значительное увеличение шейных лимфоузлов и спленомегалия. Сыпь бывает в 10-15% случаев. Чаше всего распространенная макулопапулярная сыпь. Лабораторный тест определенно помогает отлисить это состояние от болезни Кавасаки.
Influenza A вызывает у детей раннего возраста температуру более 39°C, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, и fleeting morbilliform высыпания. Длительность лихорадки 3–5 дней в большинстве случаев.
Аденовирусная инфекция наблюдается чаще у детей до 5 лет и может иметь различные проявления, включая, pharyngoconjunctival fever с фарингитом, головную боль, мышечные боли и одно- или двухсторронний фолликулярный конъюнктивит с эксудатом.
Mycoplasma pneumoniae, которая возможно играет роль в возникновении Stevens-Johnson syndrome вызывает заболевания верхних и нижних дыхательных путей и сопровождается полиморфной сыпью и лихорадкой. Может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия, но редко конъюнктивит, покраснение ладоней кистей и подошв стоп, или же вовлечение слизистой полости рта.
Stevens-Johnson syndrome характеризвуется наличием erythema multiforme и приводит к эрозивным повреждениям слизистых, в том числе конъюнктивы и полости рта. Сыпь обычно стихает в 10 дневный срок, но есть риск вторичной инфекции, которая может привести в генерализованной лимфаденопатии.
Systemic juvenile idiopathic arthritis может быть проявится в виде волнообразной лихорадки, системных нарушений и артрита (swinging fevers, systemic upset, and arthritis). Артрит может не присутствовать во время приступа симтомов и варьирует от моноартиулярного до, более распространенного, полиартикулярного процесса. Температура может достигать 40°C и длится две недели. Должны быть другие экстраартикулярные проявления: генерализованная лимфоаденопатия (безболезненная в отличие от болезненной при Кавасаки), сыпь, описываемая классически как macular pink fleeting rash, гепатомегалия (не характерна для Кавасаки) или серозит. Список рекомендуемого обследования для исключения болезни Кавасаки приведен в таблице 1.

 Таблица 1. Рекомендуемое обследование с целью исключения болезни Кавасаки.

 - Full blood count and film
 - Erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein
 - Blood culture
 - Antistreptolysin O titre and antiDNAse B
 - Nasal and throat swab bacterial and viral culture
 - Stool culture
 - Urea and electrolytes
 - Liver function tests
 - Clotting screen
 - Autoantibody screen
 - Viral titres for enterovirus, adenovirus, parovirus, Epstein Barr virus, cytomegalovirus
 - Mycoplasma pneumoniae titres
 - Urine microscopy – dipsticking for proteinuria and haematuria
 - ECG/echocardiography/chest x ray
Дифференциальный диагноз у детей, которые не отвечают на лечение иммуноглобулином включает polyarteritis nodosa, malignancy and systemic juvenile idiopathic arthritis.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 В лабораторных данных могут наблюдаться следующие отклонения: лейкоцитоз с нейтрофилией ( более 20x10(6)/ml) с изменениями в сторону лимфоцитоза к концу первой недели. На 14 день может быть выявлена гипохромная анемия и тромбоцитоз (более 1000x10(9)/ml) СОЭ обычно повышена. Моожеть быть выявлена стерильная пиурия и протеинурия. Ни один из этих тестов патогномичен для болезни Кавасаки.

 ОСЛОЖНЕНИЯ НА СЕРДЦЕ

 Изменения со стороны сердца диагностируются клинически на второй неделе и проявляются в виде шума трения перикарда при перикардите, ритма галопа, или сердечной недостаточностью при миокардите. Наиболее частое осложнение вызывающее беспокойстово - образование аневризм и расширения коронарных артерий, которое происходит на 6-8 неделе болезни. Частота АКА у не леченных детей составляет 18-23%. АКА диагностируется эхографически, при этом исследовании так же выявляется скопление жидкости в перикарде, митральная регургитация, и дисфункция левого желудочка. Ангиография - золотой стандарт при выявлении стеноза коронарной артерии. Выздоровление при АКА наблюдается через месяц, однако риск смерти от коронарного тромбоза и инфаркта миокарда остается высоким первые 60 дней болезни. Смертность от болезни Кавасаки колеблется от 0.08% в Японии до 3.7% в Британии. Разница в цифрах связана с современным подходом к лечению и ранней выявляемостью болезни в Японии.
Около 50% изменений коронарных артерий регрессируют на протяжении 5 лет, небольшие АКА (3-4 mm) регресируют за 2 года. АКА размером 8 mm скорее всего сохранятся. Пациенты могут страдать длительное время от изменений вызванных рубцеванием коронарных артерий, утолщением интимы, ускоренного атеросклероза. Этому свидетельствуют данные исследования об ответе коронарных артерий на внутрикоронарную инъекцию ацетилхолина у больных перенесших болезнь Кавасаки. В этой работе изучалась реакция на введение 15(мю)m ацетилхолина либо в левую, либо в правую коронарные артерии у 19 пациентов после болезни Кавасаки. Контрольную группу составили пациенты с врожденными пороками сердца. Нормальный сосудорасширяющий ответ наблюдался у пациетов с пороками сердца и у тех больных с перенесенной болезнью Кавасаки, у которых коронарные артерии не пострадали. В случае если имели место аневризмы существующие или регрессировавшие реакции сосудов не было или наблюдалась легкая вазоконстрикция. Это позволило сделать вывод об остаточном поражении коронарных артерий и предрасположенности к развитию коронарной атеромы.
Ранний диагноз болезни Кавасаки важен с точки зрения предупреждений осложнений на сердце и сокращения смертности. Цель лечения - уменьшить воспалительный процесс, и таким образом сократить риск развития АКА и других осложнений васкулитов.
Осложнения болезни Кавасаки

- Irritability and aseptic meningitis
- Gallbladder hydrops
- Diarrhoea
- Hepatitis
- Otitis media
- Pancreatitis
- Myositis
- Pericarditis and myocarditis
- Aneurysm formation can lead to peripheral gangrene, cerebral infarction and cardiac arterial aneurysm (this may lead to thrombosis, myocardial infarction and dysrhythmia)

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ В СОЕДИНЕННОМ КОРОЛЕВСТВЕ

 В 2002 году были разработаны четкие рекомендации с целью оказания помощи британским педиатрам в выборе обоснованного ведения больных с болезнью Кавасаки. Это обоснованные инструкции на основе имеющихся доказательств. С момента публикации этих рекомендаций появилось больше сообщений об использование IVIG (внутривенный иммуноглобулин), аспирина и кортикостероидов. Быстрое распознавание болезни и раннее лечение необходимы с целью снижения смертности. Подчеркивается что неполные случаи могут быть подвергнуты лечению, есть предположения, что они чаще приводят к изменениям коронарных артерий, чем полные случаи.
Рекомендации ориентированы на детей из-за пика заболеваемости в этом возрасте, однако авторы рекомендуют, что дети более старшего возраста и все неполные случаи должны должны быть так же в сфере применения этих рекомендаций.

Аспирин

 Установлено что аспирин оказывает благоприятное действие при контроле высокой температуры, конъюнктивита и мукозита. Однако Кохрановский обзор посвященный применению аспирина при болезни Кавасаки не смог найти достоверных исследований на основании (randomised controlled trials (RCTs).
One of the papers34 that did not state the method of randomisation (the author did not reply to requests for further details and so the paper was excluded) found that for patients treated with either IVIG 200 mg/kg daily for five days or IVIG 200 mg/kg/ plus aspirin 30–50 mg/kg/day for five days failed to show any difference in the incidence of CAA up to 30 days following disease onset. The review also cites a quasi-randomised study35 that failed to show a difference between CAA in high dose (100 mg/kg) and low dose (30 mg/kg) aspirin regimens at 14 days. The higher dose was associated with a reduction in the duration of fever by 2.2 days (3.87 to 0.5 days). Two meta-analyses were also reviewed.36 37 The Cochrane reviewers pointed out that both had methodological difficulties. In the first, none of the RCTs directly compared aspirin doses, aspirin versus placebo or IVIG, and IVIG and aspirin, and in the second retrospective and prospective RCTs comparing IVIG and aspirin had their data pooled to show that CAA was significantly lower at 30 and 60 days than with aspirin alone.
Кохрановский обзор приходит к заключению, что до появления качественных исследований дети с Болезнью Кавасаки должны получать салицилаты как часть установленного режима лечения так как нет сообщений о побочных эффектах конкретно в этой группе детей и при используемых дозах.

Intravenous immune gamma globulin

  A Cochrane review of the effect of IVIG on the incidence of CAA was published in 2003.38 A significant decrease in new CAA in favour of treatment with IVIG compared with placebo was seen at 30 days (relative risk 0.74; 95% CI 0.61 to 0.90). If the children with CAA found at enrolment were excluded, there was an improved benefit in children receiving IVIG (RR 0.67; 95% CI 0.46 to 1.00). There was a trend towards benefit at 60 days with IVIG treatment. There was a decrease in the number of new CAA using higher doses of IVIG; the meta-analysis of 400 mg/kg/day for five days compared with a single dose of 2 g/kg showed a significant reduction the CAA at 30 days (RR 4.47; 95% CI 1.55 to 12.86). The duration of the fever was also significant lessened with the higher dose.
There was no difference between the different types of preparation of IVIG used and no differences in the incidences of adverse effects in any group. The conclusion of this Cochrane review was that Kawasaki disease should be treated with 2 g/kg single dose IVIG within 10 days of onset of disease, which is in accordance with the guideline. Similarly the finding that there may be benefit up to 60 days means that even children with a delayed diagnosis may benefit from treatment.

Steroids

A recent Cochrane review39 found eight RCTs that compared corticosteroids with IVIG treatment but owing to methodological differences the results were not pooled and the reviewers commented that the quality of the RCTs was poor. Three studies showed no difference between methylprednisolone and IVIG or aspirin in the incidence of CAA (RR 0.71 to 1.33; 95% CI 0.22 to 4.97). Four studies showed an increased morbidity with prednisolone compared with IVIG or aspirin (RR 1.5 to 7.00; 95% CI 0.64 to 55.87) and one had no data.
The incidence of coronary dilation was increased in five studies in the steroid arm (RR 1.24 to 9.00; 95% CI 0.64 to 69.74), there was no effect in one and two had a slight decrease compared with placebo (RR 0.8 to 0.89; 95% CI 0.19 to 3.37).
One study showed that aspirin and methylprednisolone reduced the course of fever; two further studies showed a small effect and the remaining five studies had no data. The reviewers found that there was a tendency to increase CAA and coronary artery dilation although steroids may have shortened the duration of fever, hence ‘we should choose steroid therapy in Kawasaki disease with more prudence’. This indicates that better quality RCTs should be performed looking at the use of steroids in this disease and that the children who fail to respond to IVIG should be discussed with experts before starting methylprednisolone as indicated in the guideline. As seen in the differential diagnoses there are other diseases that are IVIG resistant.

Follow up

Correspondence following the publication of this guideline called into question the need for long term follow up given the limited resources in the UK National Health Service.40 41 In reply, the guideline authors42 cited evidence that long term abnormalities of endothelial function was present years after the resolution of the illness43 and called for the need to monitor these children as the long term cardiac risk is unknown. Current evidence supports the use of the guideline in the UK, and the need for continued research into the aetiology, pathogenesis, epidemiology, and treatment of Kawasaki disease.
Thanks are due to Richmal Oates-Whitehead for providing valuable information and advice. I K Maconochie was involved as a reviewer in Oates-Whitehead R, Baumer J, Haines L et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; and the Cochrane review of the use of salicylate for the treatment of Kawasaki disease in children.

REFERENCES

1 Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the toes and fingers in children. Jpn J Allerg 1967;16:178–222.

2 American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Am J Dis Child 1990;144:1218–9.

3 Rowley AH, Gonzalez CF, Giding SS, et al. Incomplete Kawasaki disease with coronary artery involvement. J Pediatr 1987;110:409–13.

4 Harnden A, Alves B, Sheikh A. Rising incidence of Kawasaki disease in England: analysis of hospital admission data. BMJ 2002;342:1424–5.

5 Dhillon R, Newton L, Rudd PT, et al. Management of Kawasaki disease in the British Isles. Arch Dis Child 1993;69:631–8.

6 Royle JA, Williams K, Elliott E, et al. Kawasaki disease in Australia, 1993–95. Arch Dis Child 1998;78:33–9.

7 Yanagawa H, Nakaruma Y, Yashiro M, et al. Incidence survey of Kawasaki disease in 1997 and 1998 in Japan. Pediatrics 2001;107:e33.

 

Oleg Blinnikov 05 июл 2004 08:40

 Table 2 Recommended guideline for the management of Kawasaki disease in the UK

Рекомендации по лечению болезни Кавасаки в Объединенном Королевстве

Establish diagnosis

(1) Complete Kawasaki disease (any age)
(2) Incomplete Kawasaki (<1 year)


IVIG 2 g/kg as a single infusion over 12 hours
Aspirin 30–50 mg/kg/day in 4 divided doses
Echocardiography and ECG
Aspirin 2–5 mg/kg/day when fever settled (disease defervescence) continuing for a minimum of 6 weeks
============

Disease defervescence ( какой правильный перевод этого слова ?)

Repeat echocardiography at 2 and 6 weeks

No CAA (CAA - аневризмы коронарных артерий)

Stop aspirin at 6 weeks
Lifelong follow up at least every 2 years
============

CAA <8 mm, no stenoses

Continue aspirin
Repeat echocardiography and
ECG at 6 monthly intervals
Discontinue aspirin if resolves
Consider exercise stress test if multiple aneurysms
Specific advice on minimising atheroma risk factors
Lifelong follow up
=============

CAA > 8 mm and/or stenoses

Lifelong aspirin 2–5 mg/kg/day
Consider warfarin
Consider coronary aneurysm angiography and exercise stress testing
Repeat echocardiography and ECG at 6 monthly intervals
Specific advice on minimising atheroma risk factors
Lifelong follow up
===========

No disease defervescence within 48 hours, or disease recrudescence within 2 weeks

Seek expert advice to consider:
Second dose of IVIG at 2 kg/kg/day
Pulsed methylprednisolone at 600 mg/m2 twice daily for 3 days, or prednisolone 2 mg/kg/day once daily, weaning over 6 weeks
===========

   
Rambler's Top100 Rambler's Top100
 
© Designed by DocD&OKsana
© Medico.Ru, 2002