main page

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Использование стероидов при лечении менингитов

Левомицетин или Цефтриаксон?

 

 





Пропущенная менингококцемия: преступление и наказание

Автор Дата постинга
N.Ignatieva 17 июн 2004 16:10

 Вчера в СПб прошла лечебно-контрольная комиссия. Впечатлений много...
Подобная ЛКК в Петербурге, пожалуй, была первая за многие годы.
Девочка 8 лет, заболела в школе, подъем температуры. Участковый врач ставит диагноз ОРЗ, назначает лечение. Дома у девочки 5 раз рвота. Участкового врача беспокоит состояние ребенка, поэтому она активно справляется о состоянии ребенка по телефону, узнает, что у ребенка высокая температура, приходит, и осматривает ребенка повторно, находит на животе один геморрагический элемент. Ставит диагноз менингококцемия, вводит 30 мг преднизолона и вызывает на себя неотложную помощь. Врачом неотложной помощи вводится 60 мг преднизолона, левомицетин, и ребенок госпитализируется в Институт детских инфекций (в нем есть единственное в городе отделение нейроинфекции). Ребенок поступает на отделение реанимации около 23 часов. Реаниматолог осматривает ребенка, снимает диагноз менингококковой инфекции и продолжает наблюдать. Ребенок субфебрильно лихорадит, кол-во геморрагических элементов увеличивается. В качестве терапии вводится 30 мг преднизолона. Инфузионной и антибактериальной терапии не проводится. Утром приходит другой доктор-реаниматолог, который принимает решение о переводе ребенка в многопрофильную больницу на гематологическое отделение. Основанием для перевода является предполагаемый диагноз тромбоцитопенической пурпуры (в анализе крови - 70 тыс. тромбоцитов). Ребенок поступает в приемное отделение в 11:55, диагноз менингококковой инфекции не вызывает сомнений, появляются менингеальные симптомы и признаки инфекционно-токсического шока. Через два часа после перевода ребенка из НИИДИ звонят в больницу: диагноз менингококковой инфекции у девочки подтвержден лабораторно. Дальнейшее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию: антибактериальная (левомицетина сукцинат), инфузионная терапия, инотропная поддержка (допамин, адреналин), гормональная терапия, четырежды проводилась гемосорбция). Спустя 36 часов после поступления в стационар ребенок погибает. На секции диагноз менингококцемии подтвержден. Вчера состоялась городская ЛКК. Решение комиссии: состояние ребенка относилось к разряду курабельных, течение менингококцемии не молниеносное, смерть наступила из-за длительного врачебного бездействия. Врачи реаниматологи ин-да детских инфекций лишены сертификатов, врачебных категорий и уволены с места работы по профнепригодности. Давайте обсудим. Ваше мнение?


менингококцемия

Oleg Blinnikov 17 июн 2004 18:30

 Круто... так без врачей можно остаться :)
Хотя ребенок может быть и выжил бы...если бы лечение начали на участке хотя бы с Пенициллина.... но опять же ... это гадание (правда, основанное на эвиденсах)...
Уважаемая Наталья...
я с интересом буду ждать мнения опытных коллег по действиям на каждом этапе... но пока по сути наказания ...
действительно ли реаниматологии профнепригодны ?
То есть, был ли это не первый случай трагической ошибки в их практике... понимаете... меня всегда настораживает такая строгость... я не знаю ситуацию полностью... ребенка я не видел...зато мне известны истории, когда хорошие врачи попадали под горячую руку, все их заслуги забывались в один момент... особенно если администрация искала повод.. какой стаж был у врачей? Какова репутация в больнице?
Я не в защиту или оправдание, но по детской хирургии скажу, что, например, на остром животе ошибались все - от ординатора, до зав.отделения и профессора... не ошибались только те, кто больных не смотрел, а только лекции читал...
Вот может быть это тот случай когда хороший протокол должен был помочь коллегам автоматически выполнить правильное действие... Вот по этому адресу доступен интересный документ - британский протокол дигностики и лечения Early Management of Meningococcal Disease in Children
Я тоже предпочитаю начинать с цефтриаксона, если он есть....
Скажите... существует ли в городе алгоритм аналогичный представленному выше...
в приложении картинки ребенка с менингококцемией, который к счастью выжил... привожу просто для сравнения сыпи..

менингококцемия

менингококцемия


А вот еще рекомендации об обязательном раннем назначении антибиотиков ... http://www.meningitis.org английских для парамедиков - согласно этому документу они просто обязаны ввести пенициллин при подозрении на менингококковую инфекцию... а что там в наших инструкциях...

Alla Gordina 17 июн 2004 20:00

 Случай просто страшный...
Решение комиссии считаю абсолютно оправданным. Никакие регалии, должности и звания не могут заменить элементарного клинического мышления. Такие врачи в буквальном смысле этого слова опасны для жизни пациентов. Температура, рвота и даже один элемент геморррагической сыпи = менингококковой инфекции пока клинически и лабораторно не будет доказано обратное.
Снять подозрения в менингококковой инфекции в подобной ситуации нормально мыслящий врач не сможет.
Здесь инфекционных больниц как таковых нет. Все лечат педиатры, и/или реаниматологи. Инфекционисты в данных случаях только консультируют. Ребенок может быть переведен из местной больницы в клиническую просто из-за ресурсов и наличия консультантов, но лечение все равно должно идти по протоколу. (к вопросу о пользе протоколов). Любое даже подозрение на менингококковую инфекцию подразумевает немедленную (!) пункцию, посев крови и агрессивное антибактериальное лечение в менингиальных дозах до тех пор, пока клинически и лабораторно (3 дня минимум отрицательных результатов посевов) не будет доказано, что у ребенка этой инфекции нет. Если нет возможности немедленной пункции - берется кровь и вводятся антибиотики. Если нет возможности взять кровь - введите антибиотили и высывайте скорую. Любое отклонение от этого протокола влечет за собой немедленные санкции, плоть до потери права практиковать.

Michaylo S.Nabatoff 17 июн 2004 21:20

 Хуже всего не ошибка в диагнозе. Переводили зачем? Пациент в шоке. Хоть трижды тромбоцитопения, должен лечиться на месте, а сложные диагнозы должны ставиться специалистом после осмотра на месте.
Вообще вопросы есть. В каких это руководствах гемосорбция помогает от септического шока? Левомицетин - потому что бактериостатический? Поэтому он лучше Цефтриаксона или Пенициллина?

N.Ignatieva 18 июн 2004 14:00

 Можно было и пенициллином, и цефтриаксоном... В Петербурге обычно используется левомицетин в начале терапии. В укладках скорой и неотложной помощи ранее для лечения специально был левомицетин, а сейчас рекомендуют вводить на догоспитальном этапе только гормоны. Кстати, в посевах секционного материала менингококк не высеян, то есть антибактериальная терапия этиологически сработала.
...........
Какие у Вас возражения против гемосорбции? В литературе на этот счет существуют разные мнения, но у нас этот метод, как мы полагаем, работает.

Oleg Blinnikov 18 июн 2004 17:20

 Budte dobry... prishlite pozalusta polny text protocola dlia vrachey skoroy, polikliniki i stacionara v Peterburge.... tak budet legche poniat chto nepravilno cdelali vrachi... pochemy na dogospitalnom etape recomenduyut vvodit tolko hormony ? A kak ychityvaetsia vremia do gospitalizatsii... a kak byt esli podozrevaemy bolnoy v derevne i do bolnitsy ochen daleko.... est li podrobny protocol ili net ?

Michaylo S.Nabatoff 19 июн 2004 22:40

 Устойчивость Нейсерия менингитидис вообще вещь нечастая, поэтому отсутствие высева на вторые сутки лечения вполне закономерно. Странно, что в столичном городе для лечения менингита применяют потенциально опасный Левомицетин, можно умереть от единственного укола. Оставьте этот антибиотик только для аллергиков. Цефтриаксон, и на 12 часов вперед можно об антибиотике не думать. Гормоны при менингококковом сепсисе вовсе не на первом месте. На первом месте все-таки антибиотик. В ссылке в письме Блинникова, http://www.meningitis.org подробно написано.
Причем чем раньше пенициллин, тем лучше выживание (при менингококковой инфекции, при бак менингите другого происхождения такой прямой связи нет, есть соответствующие метаанализы - увы!)

Oleg Blinnikov 20 июн 2004 19:20

 Clinical Pediatric Emergency Medicine Volume 1, Issue 2 , March 2000, Pages 132-137
Gregg A. DiGiulio M.D. Department of Pediarries, University of Cincinnati College of Medicine, Division of Emergency Medicine, Children's hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA Available online 23 March 2004.
Abstract
The goal of this review is to summarize the currently available literature pertaining to meningococcal disease as it relates to the complaint or fever and petechiae, From this review a management strategy is suggested for children who present with fever and a petechial rash. In general, invasive bacterial disease, including meningococcemia, in the child with fever and petcehiae is rare, The vast majority of children with invasive bacterial disease appear ill or have an abnormal laboratory evaluation. Children who are well-appearing, who have a normal laboratory evaluation, or who have a documented streptococcal pharyngitis or petechiae only above the nipple line appear to be at low risk for invasive bacterial disease. Children identified to be at low risk may be managed as an outpatient. All others should he admitted to the hospital and treated with antibiotics pending culture results.

Oleg Blinnikov 20 июн 2004 19:40

 Interesnaya statia...
Vot takaia fraza: "Dexamethasone can lead to decreased fever and may cause an impression of clinical improvement early in some cases in which sterilization of the CSF has not been achieved."
Mozet byt byli ne tolko subectivnye no i obectivnye factory kotorye povliali na opasnoe reshenie dvuh reanimatologov...

Michaylo S.Nabatoff 20 июн 2004 22:20

 Поэтому при тяжелом бак менингите пункцию следует повторить через 24-48 часов от начала лечения, чтобы объективизировать успехи лечения. Упомянутый в цитате феномен вполне реален, я не раз наблюдал его в нашей больнице: больной поступил, дали Дексаметазон, подлили жидкости, на второй день заметное улучшение. А на третий вентиляция.

Oleg Blinnikov 21 июн 2004 07:10

 Уважаемая Наталья, представленный вами случай не выходит у меня из головы, к сожалению дополнительных сведений от вас пока не получил. Но с учетом материалов и откликов, которые прошли через клуб за последние дни можно представить картину произошедшего и по другому (хотя информации мало и возможно не все суждения правильны). Разобраться внимательно необходимо, дабы снизить до минимума возможность повторения такого случая, в котором, возможно, все не так однозначно и ясно как может показаться.

> Ставит диагноз менингококцемия, вводит 30 мг
> преднизолона и вызывает на себя неотложную помощь.

Здесь вы дополнили и стало ясно, что доктор действовал согласно рекомендациям и поэтому не ввел антибиотики на догоспитальном этапе.
Вопросы:
1. Считаете ли вы эти рекомендации правильными
2. Будут ли эти рекомендации продолжать действовать и далее
3. Рассматривала ли ЛКК этот вопрос
4. Информирован ли ЛКК о том как решается этот вопрос в других европейских странах (ссылки и цитаты высланы ранее)

Многократная рвота наверное было одним из первых симптомов менингита, который видимо имел место уже в самом начале заболевания...

> Врачом неотложной помощи
> вводится 60 мг преднизолона, левомицетин, и ребенок госпитализируется в
> Институт детских инфекций (в нем есть единственное в городе отделение
> нейроинфекции).

Здесь опять же возникает вопрос о выборе антибиотика.... ответ на
вопрос почему все же рекомендован Левомицетин как стандарт вы не дали.

Рискну предположить, что реаниматолог, который снял диагноз работает не первый год и это не первый его случай менингококцемии...Вряд ли молодой доктор снял бы такой грозный диагноз, в крайнем случае отзвонился бы заведующему.

> Ребенок субфебрильно лихорадит, кол-во геморрагических
> элементов увеличивается. В качестве терапии вводится 30 мг преднизолона.
> Инфузионной и антибактериальной терапии не проводится.

То есть до этого момента больной получил только одну инъекцию антибиотика. Но гормональная терапия продолжается. Можно предположить, что именно временное улучшение в состояния ребнка из-за интенсивного гормонального лечения (о возможности этого феномена известно из научных публикаций и личного опыта коллег) уводит реаниматологов в сторону от правильного диагноза. В то же время дифференциальный диагноз с тромбоцитопенической пурпурой вполне правомочен

> Утром приходит другой
> доктор-реаниматолог, который принимает решение о переводе ребенка в
> многопрофильную больницу на гематологическое отделение. Основанием для
> перевода является предполагаемый диагноз тромбоцитопенической пурпуры (в
> анализе крови - 70 тыс. тромбоцитов).

Второе мнение - очень важный инструмент в затруднительных диагностических случаях. Здесь он был востребован. И второй доктор так же не оценил правильно состояние ребенка. Остается только гадать, как так получилось, что два доктора (вероятно не со студенческой скамьи) неадекватно оценили состояние пациента... временная положительная динамика от гормонов ?

> Ребенок поступает в приемное отделение
> в 11:55, диагноз менингококковой инфекции не вызывает сомнений, появляются
> менингеальные симптомы и признаки инфекционно-токсического шока. Через два
> часа после перевода ребенка из НИИДИ звонят в больницу: диагноз
> менингококковой инфекции у девочки подтвержден лабораторно.

Здесь вы увазываете, что появляются менингеальные симптомы. Означает< ли это, что они не были в реанимации.... уместно здесь вспомнить о многократной рвоте в самом начале заболевания... не укладывается ли опять все в картину светлого промежутка и временного улучшения состояния вызыванного за счет применения гормонов.

В 13:55 диагноз менингококковой инфекции подтвержден лабораторно, то есть к этому моменту левомицетин эффекта не оказал.

> Дальнейшее
> состояние ребенка прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию:
> антибактериальная (левомицетина сукцинат), инфузионная терапия, инотропная
> поддержка (допамин, адреналин), гормональная терапия, четырежды проводилась
> гемосорбция). Спустя 36 часов после поступления в стационар ребенок
> погибает. На секции диагноз менингококцемии подтвержден.

Левомицетин тем не менее продолжается, но наверное в больших дозах... и действует, но слишком поздно...

> Вчера состоялась городская ЛКК. Решение комиссии: состояние ребенка
> относилось к разряду курабельных, течение менингококцемии не молниеносное,
> смерть наступила из-за длительного врачебного бездействия. Врачи
> реаниматологи ин-да детских инфекций лишены сертификатов, врачебных
> категорий и уволены с места работы по профнепригодности.

Отчего кстати наступила смерть ? Врачи не бездействовали... но действия их были неправильны и в этом не только их вина.

Уважаемая Наталья...
Я не знаю правильно ли будет решить что вся проблема в том, что в Петербурге, в Институте детских инфекций, работали (не знаю как долго) сразу два профнепригодных врача реаниматолога (звучит подозрительно неправдоподобно).
Я бы прежде всего поставил бы такой вопрос:
1. Только ли врачи клиницисты отвечают за трагедию
2. Имеются ли современные инструкции, протоколы действий для всех уровней оказания медицинской помощи, протоколы написанные с позиций доказательной медицины, может быть некоторые рекомендации устарели или просто неоправданы (гормоны на первой линии, а не антибиотики, правильный выбор антибиотика)
3. Одним словом, все ли сделано ответственными управляющими педиатрической службы города для того, чтобы такой случай не повторился. Есть ли в этом случае основания для того чтобы критически взгляуть на работу главного педиатра, горздрава и так далее... прежде чем карать... может быть лучше на этими вопросами задуматься...

Victor S. Dovgan 21 июн 2004 11:09

 Два врача поступили непрофессионально.
В высокоспециализированном учреждении два специалиста со стажем не разобрались в том, в чем разобрались участковый, врач неотложки... Цена ошибки - жизнь ребенка. Собрались справедливые люди. ЛКК называются. Вынесли справедливое решение. Порок наказан! Не все плохо в нашем отечестве - есть справедливость! Да здравствует справедливость во веки веков! Осталось сказать: аминь! Но я не скажу. Справедливость и законность - вот о чем я хочу поговорить... Потому что у меня есть очень большие сомнения по поводу применения этих двух понятий в данной ситуации, более того - ни одно из них, на мой взгляд, не применимо в даном конкретном случае.
Потому что все происшедшее - незаконно и несправедливо.
О СПРАВЕДЛИВОСТИ
В этой самой многопрофильной больнице, куда перевели девочку, я работаю уже семнадцатый год. И каждый год (каждый!) из Института детских инфекций переводят детей с менингококцемией, но разными диагнозами. Менингококковую инфекцию диагностируют уже в больнице. Не все из переведенных детей выжили. Но ни разу не собрались ученые, доценты с кандидатами вышеозначенного института на Большой Ученый Совет и не спросили сами себя строго: доколе? Семнадцать лет - это только на моей памяти... Срок немалый... Но не собрались. Некогда было. Не волновала эта проблема. Другим, более важным были заняты. Все устраивало. И уровень диагностики тоже устраивал. И уровень лечения устраивал. Поэтому происшедшее - как гром среди ясного неба - в институте есть два плохих врача. Ату их! Профнепригодны! Остальные - те, конечно, пригодны. Правда, их всего-то в реанимации четыре. Мелочь - 50% врачей реанимации профнепригодны. А остальные - супер. Из-за этих двоих уровень диагностики менингококковой инфекции в институте детских инфекций очень низкий. Счас их выгонят - и все сразу станет хорошо. Вы в это верите? Я - нет. Перевод из стационара в стационар, а уж тем более из реанимации решается на уровне начмедов. Кто договаривался о переводе? Кто дал команду переводить ребенка из института? Врач реанимации? Перевод был в выходные, верю, что никого из институтского начальства не было - отдыхало от трудов праведных. У докторов были полномочия переводить ребенка? Наверняка, иначе бы не посмели. Значит, начальство им доверяло как себе? Категории присваивали. Не сомневались в них. Перевели - и ладно, чего нам "не наше" лечить?! Высокое доверие им оказывали, а они - надо же так подвести! - профнепригодными оказались. Хорошо, что хоть не агентами Антанты... Выводы: руководство института просто сдало своих врачей, прикрывая собственную неспособность организовать и контролировать лечебный процесс. Этими двумя докторами прикрыли себя, свои должности, свои кресла, которые они продолжают занимать. Это, на мой взгляд, несправедливо. Несправедливо хотя бы потому, что ничего не изменится в этом учреждении. Смех - в многопрофильной больнице (не институт, не академия) могут лечить и менингококковую инфекцию, и тромбоцитопеническую пурпуру, а в Институте - только нейроинфекции (если, конечно, диагноз поставят). "Не наша" болезнь - и реанимационного пациента переводят. И будут переводить впредь. Потому что лечебно-контрольную комиссию эта проблема не интересовала. Во всем виноваты два плохих врача. Остальные - хорошие.
О ЗАКОННОСТИ.
Докторов лишили всего - категорий, сертификатов, работы. Наверное, справедливо, я не хочу их защищать. Но законно ли?
Я не нашел Положения о лечебно-контрольной комиссии. Я не знаю, может ли ЛКК отменить решение Аттестационной комиссии о присвоении врачебной категории.
Не уверен, что может (иначе придется Аттестационную комиссию разогнать - что ж она кому ни попадя категории раздает?).
Я не знаю, может ли ЛКК отменить решение экзаменационной комиссии вуза о выдаче сертификата после прохождения курса повышения квалификации и успешной сдачи сертификационного экзамена.
Уверен, что нет.
Уволить же ЛКК точно никого не может - уволить может только администрация предприятия.
Таков закон. Нарушать законы никому нельзя, даже лечебно-контрольной комиссии.
Но даже если я трижды не прав, и ЛКК может лишить и уволить, то все равно ее решение незаконно.

Трудовой кодекс Российской Федерации. Статья 193. Порядок применения дисциплинарных взысканий.
...За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Лишение категории (и соответствующих денежных выплат), сертификата (т.е. права занимать определенную должность), увольнение - сиречь дисциплинарные взыскания. Числом три. Три взыскания за один проступок - нарушение закона, которое любой суд отменит.
Для чего же принималось такое решение? Почему люди, возглавившие лечебно-контрольную комиссию, не знают собственных полномочий, почему они нарушают законы страны, в которой живут?
Комиссия немножко некомпетентна в собственных полномочиях?..
Так сдается мне, что те два доктора тоже были немножко некомпетентны в собственных обязанностях.
Но тогда чем отличаются доктора, оказавшиеся по одну и другую сторону председательского стола лечебно-контрольной комиссии?..

N.Ignatieva 21 июн 2004 13:30

 Уважаемый Олег, постараюсь ответить на Ваши вопросы, хотя они могут быть не достаточно полными, ввиду того, что все происходило в выходные дни и ребенком занимались и в НИИДИ и у нас только дежурные доктора, что, как вы понимаете, вполне вероятно могло осложнить ситуацию.
1. Как ни парадоксально, но мы пользуемся рекомендациями по лечению менингококковой инфекции, которые составлены в НИИДИ, поскольку это единственное профильное отделение по лечению нейроинфекций в нашем городе, да и потом НИИДИ - головной институт по созданию всякого рода рекомендаций. Я никогда не занималась этой работой (т.е созданием рекомендаций, и нас не привлекали к этому). Некоторые советы вызывают удивление и даже протест , понимаешь, "страшно далеки они от народа".
2. По поводу рекомендаций, вопрос на ЛКК безусловно, не рассматривался.
3. Я не знаю, насколько информированы члены ЛКК, как решаются эти вопросы в других странах..
4. По поводу выбора антибактерильной терапии, в нашем городе рекомендуют левомицетин, цефалоспорины, пенициллин. Мне кажется наиболее логичным назначение цефалоспоринов, пенициллина. Я опять таки высказываю свое мнение:
5. Доктор, который снимает диагноз, имеет стаж 16 лет.
6. Я может плохо объяснила, но за все время пребывания в НИИДИ ребенок получил только 30 мг преднизолона, и больше ничего.
Переводился ребенок в наш стационар даже без вены. Время транспортировки около 1, 5 часов - Санкт-Петербург большой город, наша больница на окраине, НИИДИ в центре.
7. Почему оба доктора так оценили состояние ребенка, мне лично непонятно (диагноз был правильно установлен и участковым доктором, и врачом приемного покоя нашей больницы). Мое мнение, острое течение заболевания, и абсолютно типичная сыпь давали возможность докторам абсолютно точно сориентироваться в диагнозе.
8. По описанию докторов НИИДИ менингеальных симптомов у ребенка не было. Был светлый промежуток или нет можно только предполагать.
9.Нет, больших доз левомицетина не было.
И последнее
1.Только ли врачи отвечают за трагедию - уверена - нет (члены ЛКК, они же члены аттестационной комиссии - а ведь доктора имели квалификационные категории и сертификаты).
2.Инструкции, безусловно имеются - один из пунктов гласит , в случае проведения дифф.диагноза между менингококцемией и тр.пурпурой либо другими состояниями, имеющими в своей клинической картине геморрагическую сыпь, проводится терапия менингококцемии , и только после получения отрицательного лабораторного анализа на менингококк может быть прекращена терапия.
3.Все ли сделано ответственными лицами города - этот вопрос нуждается в обсуждении, поскольку система Российского здравоохранения нынче представляет собой очень странное зрелище.

Доктор Попов  

 Прочитал все высказывания в дискуссии о менингококкцемии, подумал-подумал и не нашел в себе сил промолчать... Оговорюсь сразу: я не инфекционист, обычный врач-педиатр и за время своей работы не имел дела с детьми с менингококковой инфекцией (по-видимому, к счастью...) Но, согласитесь, в данном случае проблема гораздо шире, чем вопросы дифференциального диагноза и стандартизации лечения менингококковой инфекции, поэтому я все же приведу несколько частных соображений, возможно, дилетантских.
Первое. Что иллюстрирует данный случай? Да, конечно, можно говорить о несовершенстве системы, отсутствии четких алгоритмов диагностики и лечения, их несоответствии современным представлениям (особенно западным), а также о жестокости и несправедливости вечного поиска крайнего "стрелочника" (хотя, честно сказать, я считаю, что если, образно говоря, стрелочник в подпитии переключив стрелки, свел два поезда и погибло 150 человек, то в первую очередь, должен отвечать стрелочник, а не министр путей сообщения). Все это так, все это правильно и спорить тут не с чем. Но на мой взгляд, кроме всего прочего этот случай хорошо иллюстрирует всю пагубность "спихотерапии", столь распространенной в отечественной медицине (живя в маленьком закрытом городке на Урале, о зарубежной медицине ничего плохого сказать не могу, но мне кажется, что "спихотерапия" имеет глубокие корни в человеческой психологии, поэтому смею предположить, что это проблема интернациональная (думаю, что поговорка типа "баба с возу - кобыле легче" есть у всех народов)). Даже в нашей маленькой больничке эта проблема возникает постоянно. А случай, описанный в рамках этой дискуссии, с больной гепатитом, прооперированной с вызывавшим сомнения диагнозом желчекаменной болезни? А письмо уважаемого В. Довганя, в котором говориться о "спихотерапии", как о системе работы крупной клиники? Конечно, с точки зрения психологии все очень понятно: как только показалось, что непонятный больной "не твой" - с плохо скрываемым облегчением перевести его коллеге, желательно подальше, чтобы ненароком не вернулся - и одной проблемой (нередко, самой большой проблемой, ведь больной хлопотный, непонятный) стало меньше. Но ведь в борьбе за чувство облегчения средства выбирать как-то же надо! А вдруг только показалось, что больной "не твой"?! А особенно легко такие "обманы зрения" возникают по дежурству и в праздники... Сдерживаться как-то надо! Ну показалось, что больной не реанимационный - переведи в соседнее отделение, понаблюдай, если ошибся - заберешь обратно, не пострадают ни больной, не репутация врача (ведь наверняка есть в той клинике не только реанимация, но и диагностическое отделение).
У меня столь "суровые" взгляды на переводы больных сложились тоже не на пустом месте - был свой горький опыт... Дело было на втором году после окончания института, на втором году ординатуры, на одном из первых дежурств, в первый день каких-то трех- или четырехдневных праздников. Вызывает меня как дежурного педиатра на консультацию дежурный детский хирург, и не кто-нибудь, а заведующий детским хирургическим отделением, и говорит: "Доктор, у нас есть больной, лежит у нас 3 дня, поступил с подозрением на аппендицит, ничего своего мы не нашли, сделали лапароскопию - там все в порядке. Посмотрите его и решите, что с ним делать дальше: больной не наш, и оставлять мне его в отделении на праздники не хочется - вдруг что-нибудь вылезет..." Смотрю больного мальчика 10 лет: умеренная интоксикация, вялый, ноющий, субфебрилитет, вроде есть легкая субиктеричность склер, живот мягкий, несколько болезненный в правой фланковой, правой подреберной областях, вроде пальпируется край печени на 1 см ниже ребра, вроде болезненный. Что оставалось подозревать у температурящего ребенка бедному ординатору после того, как заведующий детским хирургическим отделением, ссылаясь на результаты лапароскопии, исключил хирургическую патологию?! Я не придумал ничего лучшего, как заподозрить инфекционное заболевание, а точнее, гепатит, безжелтушную форму. В анализах, сделанных по дежурству, АЛТ=1,1 мкмоль/л (N до 0,7) - и ребенок с диагнозом гепатита перевелся в инфекционное отделение за тридевять земель, на другой конец миллионного города. Это было мое последнее дежурство перед отпуском, а когда я вернулся на работу через месяц, я узнал, что ребенок вернулся сразу после праздников с гангренозным аппендицитом, перитонитом, в очень тяжелом состоянии. К счастью, выжил. Конечно, тут тоже можно спрашивать, куда смотрели хирурги при лапароскопии и кто поставил такого салагу-педиатра дежурантом, консультирующим другие отделения. Как бы то ни было, случай я этот запомнил, наверное, навсегда... И постепенно у меня сложилось свое представление о необходимости экстренных переводов больных (наверное на Западе и на эту тему есть соответствующий алгоритм, но я его не знаю, поэтому для собственного употребления сформулировал свой) - они нужны только в двух случаях:

  1.. если это холера (в смысле особо опасная инфекция): во-первых, в этом случае за несвоевременный перевод такого больного контролирующие органы доктора просто убьют (почти в прямом смысле); во-вторых, такой больной действительно опасен для соседей по отделению, и его действительно надо перевести подальше; в-третьих, список заболеваний для дифференциального диагноза вряд ли будет включать какие-нибудь другие заболевания, кроме инфекционных - больному прямая дорога в инфекционное отделение, где, если захотят, могут дифференцировать свои диагнозы дальше. Любые другие инфекционные заболевания позволяют положить больного в отдельный бокс, назначить обследование и лечение по наиболее вероятному диагнозу, понаблюдать больного, пригласить консультантов, уточнить диагноз и перевести больного в стабильном состоянии, с точным (по возможности) диагнозом, в светлое время суток в плановом порядке, без шума и пыли. Если после перевода больного провести в его боксе заключительную дезинфекцию, то ЦГСЭН только слегка пожурит, без оргвыводов.

  2.. если у больного предполагается более тяжелое заболевание и он переводится в более мощное учреждение, где больного полечат несомненно лучше. Так, я могу себе представить экстренный перевод в 2 часа ночи больного нейродермитом из дерматологического отделения в хирургическое в связи с подозрением на аппендицит, но я никак не могу себе представить экстренный перевод больного с нейродермитом и с болями в животе, у которого подозревался, но не обнаружился (пока?) аппендицит, из хирургии в дерматологию (конечно, ситуацию я утрировал). Вот в рамках этого пункта я и не могу понять - что за страшная нужда может заставить спихнуть из инфекционной больницы ребенка, у которого не доведен до конца диф. диагноз между менингококкцемией и тромбоцитопенической пурпурой. Другое дело, если сомнений никаких не было... Тогда чьи же это проблемы, если не излишне самоуверенных врачей?

 В общем, резюмируя все вышесказанное, могу сказать только одно: спихотерапия - это плохо, аккуратнее надо с переводами, переводить больного, как только показалось, что он "не твой" - опасно для больного и, мягко говоря, не солидно для врача.

БронЕв 24 июн 2004 02:30

 Ув.Попов А.Б. на 100% изложил мои мысли по поводу случая с менингитом! Я могу только выразить сочувствие врачам, которые наверняка испытывают муки совести из-за своей ошибки... И конечно сочувствую родителям. Для молодых врачей привожу таблицу, которую с успехом использовал в своей работе.

 

ТАБЛИЦА ДЛЯ РАСПОЗНАВАНИЯ ГИПЕРТОКСИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ


1.Наличие сыпи:

-18 ... сыпи нет
-7 ... сыпь не геморрагическая
+7 ... сочетание геморрагической с другими видами сыпи
+18 ... геморрагическая звездчатая
+20 ... геморрагическая сливная
2.Преимущественная локализация сыпи:
-17 ... на конечностях
- 8 ... на лице
- 7 ... на туловище
+10 ... по всему телу
3.Яркость сыпи:
-8 ... бледная
+12 ... яркая
+15 ... цианотичная
4.Цианоз:
-1 ... нет или периоральный
+12 ... акроцианоз или разлитой
5.Общее состояние до лечения:
-15 ... удовлетворительное или средней тяжести
+3 ... тяжелое
+10 ... терминальное
6.Температура:
-7 ... сейчас более 37.5,в анамнезе до 38.7
-3 ... сейчас более 37.5,в анамнезе более 38.7
+1 ... сейчас до 37.7,в анамнезе до 38.7
+9 ... сейчас до 37.7,в анамнезе более 38.7
7.Олигоурия:
-2 ... нет
+9 ... есть
8.Менингеальные симптомы:
-6 ... нет или выражены слабо
+8 ... есть,выражены умеренно или резко
9.Судороги и мышечный тонус:
+1 ... судорог нет,мышечный тонус норм.
+9 ... мышечная гипотония
-3 ... судорожная готовность
-16 ... один или серия судорожных приступов
10.Длительность с момента заболевания:
-9 ... менее 6 часов
+5 ... 6-29 часов
+7 ... 30-41 ч.
-9 ... 42 ч. и более
11.Кашель:
-12 ... есть
+2 ... нет
12.Характер стула:
-11 ... жидкий
+2 ... нет
13.Максимальная температура в анамнезе:
+ 4 ... 37.5 или ниже
-2 ... от 37.6 до 39
+1 ... 39.1 и выше
* Обвести необходимые градации признаков,сложить коэффициенты, положительный результат соответствует диагнозу ГТФМИ.

Michaylo S.Nabatoff 24 июн 2004 08:01

> Кстати, на этом же принципе у венерологов построен какой-то
> диагностический тест (назван по автору, автора, конечно, не помню):
> до начала пенициллинотерапии и раз в 3 часа после начала у больного
> измеряется температура - на фоне пенициллинотерапии она повышается,
> что связано как раз с выделением эндотоксинов при гибели бледных
> трепонем. Так что ИТШ после введения хорошего антибиотика возможен -
> сам видел.

Это называется реакция Яриша-Герцгеймера, характерна для сифилиса и лептоспироза, например. Что касается преимущества Левомицетина перед Цефтриаксоном/Цефотаксимом, так это сугубо умозрительные построения. Практика против. В частности, в области практических рекомендаций.
Это рядом с "надпочечники гавкнулись"

MK 24 июн 2004 13:20

>И все-таки: чем отличаются сыпи при менингококцемии и геморрагическом
>васкулите?

Не говоря обо всем остальном ( а говорить можно долго), при геморрагическом васкулите нет тромбоцитопении.

   
Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002