main page

 

 

 

 

Подписаться на этот форум

 

 

Аналогичные темы

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПО МАТЕРИАЛАМ ОМСКОГО ГОРОДСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА


 



Токсоплазмоз у новорожденных: профилактика, лечение.

Автор Дата постинга
БронЕв 20 июл 2004 22:20

 Нуждаюсь в консультации.
Болная У., родилась 7.06.04 — асфиксия и меконеальная аспирация, реанимация с последующей транспортировкой в реанимационное отделение. ИВЛ 15 дней. Со 2-х сут жизни в ан.мочи микрогематурия и протеинурия 0,99 промилли, УВ 1010.
В динамике б/х крови: мочевина 8.2 ммоль/л; креатинин до 124 мкмоль/л.
Артериальная гипертензия и эти изменения трактовались как ишемическое поражение тяжелой стпени. Ожидалось улучшение по мере стабилизации состояния.
28.06 — с клиническим и лабораторным улучшением переведена в отделение патологии, где по дежурству из-за сниженного диуреза на фоне транзиторной гипертермии 38,4° врач назначил лазикс 0.5 мг/кг, затем 2 мг/кг.
Развилась анурия, 29.06 вновь переведена в реанимацию, интубирована. На фоне ИВЛ, адекватной инфузионной терапии и дофамина — появилась коричневая моча со сгустками, затем полиурия (450 в/в — диурез 750), цифры мочевины и креатинина не были выше верхних границ нормы. При иимунологическом исследовании обнаружено увеличение титров IgG к токсоплазмозу у матери и ребенка в 10 раз. По НСГ — множественные участки повышенной эхогенности в паренхиме мозга 3 мм (кальцинаты?) Диагноз: ишемическая нефропатия 3 ст — острый тубулярный некроз. Интерстициальный нефрит токсоплазмозной этиологии. Реконвалесцент от двусторонней очаговой пневмонии. Анемия тяжелой степени.
2.07.04 — экстубирована, при гемоглобине 82 г/л, эритр.2,9, гематокрит 0.25.
2.07.04 проведена гемотрансфузия, которая несколько ухудшила состояние: макрогематурия, гипертензия, нарастание отеков,
4.07 — по УЗИ выпот в перикард.
6.07.04 - вновь интубация в связи с АД 140/95; резкое беспокойство с последующим апноэ и неадекватным дыханием. ИВЛ продолжалась до
10.07 — состояние улучшилось и
12.07.04 — анализ мочи без патологии, сделана инъекция рекормона 1000 Ед. В этот же день Т=39°, снижение диуреза, затем нарастание анемии, усиление воспалительных сдвигов, тромбоцитопения, макрогематурия, гемоглобин со 120 упал до 75.
Сегодня гемоглобин 43 г/л (вчера 66); эритр. 1.4 (вчера 2.14), гематокрит 0.12 (вчера 0.2), тромбоциты 3 тыс. АД 85/55, диурез достаточный, макрогематурия. На спонтанном дыхании, увл. О2. Лихорадит 38°. Усваивает 400-450 смеси в сут, инфузия 120-160 мл/сут. Сегодня не удалось перелить отмытые эритроциты (нет на станции переливания). Получает преднизолон 2 мг/кг внутрь, фортум, рекормон 700 ед/нед.
Вопрос: что делать?

Аэлита Дудковская 23 июл 2004 17:10

 Уважаемый, Евгений!
Если речь идет о врожденном токсоплазмозе — вот четыре схемы его лечения:
Схема 1: Пириметамин (дараприм, тиндурин) 1мг/кг в комбинации с сульфадиазином (дермазин, фламмазин) 50—100 мг/кг в день, каждые 3 недели на смену этим препаратам следует назначать спирамицин (ровамицин, 100 мг/кг в сутки). Лечение проводится в течение всего первого года жизни. Преимущества спирамицина низкая токсичность и меньшая необходимость контроля за состоянием пациента. Комбинация пириметамина с сульфадиазином, возможно, более эффективна, т.к. действует синергически : сульфонамид тормозит синтетазу дигидрофолиевой кислоты, в то время как пириметамин тормозит редуктазу этой же кислоты фермент, коорый позже оказывает влияние на метаболизм фолиевой кислоты. Во время использования пириметамина необходимо добавлять фолиновую кислоту 5—10 мг 3 раза в день. (W.J. Kolloffel, 1995)
Схема 2: Пириметамин дараприм, тиндурин, хлоридин) 1 мг/кг в два приема в комбинации с сульфаниламидами короткого действия 0,1 мг/кг в 3 4 приема. Препараты применяются циклами : 5 дней тандурин, 7 дней сульфаниламид ( на два дня больше) 3 цикла с перерывами между ними в 7 — 14 дней.По показаниям такой курс терапии повторяют через 1 — 2 месяца. Возможно применение комбинированных препаратов (фансидар, метакельфин), содержащих по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина в одной таблетке расчет дозы по пириметамину. Менее эффективны макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, в тоже время они менее токсичны и действуют на внутриклеточные ормы паразита. Используются спирамицин 150 000 — 300 000 ЕД/кг/день (обратите внимание, что ЕД, а не мг, т.к. часто бывают ошибки в расчете дозы, когда считают в мг, а не в ЕД) в два приема в течение 10 дней, рокситромицин 5—8 мг/кг/день в течение 7—10 дней. (Протоколы диагностики, лечения и профилактики ВУИ у новорожденных, Москва 2001г)
Схема 3: Спирамицин курсом в течение 4—6 недель в дозе 100 мг/кг/сут (обратите внимание, что в данном случае расчет в мг/кг) в три приема, после чего проводится лечение комбинацией пириметамина и сульфонамида в течение 21 дня. Пириметамин задерживается в организме в течение 4—5 дней, поэтому его следует назначать интермиттирующим способом (через день). Только детям с тяжелыми поражениями в течение первых недель лечения препарат назначают ежедневно. Преднизолон (1,5 мг/кг/сут) назначают в случае активной инфекции ЦНС или пятнистых высыпаний. Общий курс терапии не менее 6 месяцев! Побочный эффект сульфаниламидов и периметамина лейко и тромбоцитопения, поэтому кровь необходимо контролировать трижды в неделю.Пириметамин и сульфаниламиды не оказывают выраженного действия на внутриклеточные и инцистированные формы паразита. Максимальный эффект, которого следует ожидать при лечении новорожденного с активным токсоплазмозом прекращение дальнейщего прогрессирования болезни (H.A. Feldman, J.S. Remington, 1992).
Схема 4: При подозрении на врожденный токсоплазмоз новорожденному назначается пириметамин в комбинации с сульфадиазином на 3 недели до подтверждения или снятия диагноза конгенитального токсоплазмоза. При подтверждении диагноза лечение должно быть подолжено как минимум до 6 месяцев, в случае асимптомного течения, и до 1 года, если симптомы заболевания клинически очевидны.

БронЕв 23 июл 2004 23:10

 Ув.Аэлита! Я писал о дифференциальном диагнозе или о сочетании интерстицицального нефрита и ишемической нефропатии. Я в тупике: положительных титров IgM нет, желтухи и гепатомегалии не было, со стороны глаз — без особенностей. В то же время, на НСГ — подозрение на мелкие кальцинаты, IgG — положительный титр в 10 раз (т.е., теоретически ребенок мог перенести токсоплазмоз внутриутробно). И были гипоксия и циркуляторные нарушения (меконеальная аспирация, пневмония), которые могли стать причиной острого тубулярного некроза. На 10 сутки жизни я стал лечащим врачом этого ребенка, и каждый день мое лечение не ведет этого больного к улучшению (ребенку 1 мес 17 дней).
Ув.Аэлита! Я никогда не лечил детей тиндурином, а в отношении бисептола есть сильные ограничения при ОПН (я начал вводить его в/в кап-но; с 4 дня лечения внутрь — всего 7 дней). Если можете, подскажите что-нибудь в этом направлении.

Смагин Александр 25 июл 2004 19:50

 Уважаемый Евгений! Вы очень характерно описали клинику врожденного токсоплазмоза с гемолитико-уремическим синдромом, который, как правило присутствует при генерализованной инфекции.
Я несколько лет назад проводил исследование по данной патологии, некоторые дети просто не имели гепатоспленомегалии, но кисты в ПВ-зонах присутствовали практически всегда, у меня даже снимки УЗИ сохранились в электронном виде (можно выслать).
Прогноз у этого ребенка неблагоприятный даже при супер-быстром и своевременном лечении. Он останется глубоким инвалидом. Лечение прекрасно описала Аэлита Дудковская, повторяться не буду, а вот статью посылаю…

Мих Набатов 25 июл 2004 20:20

 > 3. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности,
> необходимо профилактическое обследование в критические периоды
> внутриутробного развитие плода (16-17 недель и 31-32 недели).

И что делать с положительными?

Аэлита Дудковская 29 июл 2004 03:10

 Помощью в постановке диагноза может быть факт общения матери во время беременности с кошкой или котятами, причем мать чаще социально благополучная (серонегативная до беременности), т.к. заболевание развивается при первичном заражении женщины. У ребенка титр а/т должен быть в 4 раза больше, чем у матери, или увеличение титра через 2 недели в 2 — 4 раза, и, естественно, наличие IgM и положительной ПЦР.
По поводу выбора АБТ: сейчас чаще используют спирамицин в указанных дозировках, в течение месяца.
Отвечая на вопрос Мих Набатова «И что делать с положительными?»
При выявлении ТОХО в 1 триместре — спирамицин 3г/сут 4 — 5 недель, если срок гестации более 18 недель — хлоридин (пириметамин) 100 мг/сут + сульфадиазин 4 - 5 г/сут, фолиевая кислота 10 — 20 мг/сут, на 4 — 5 недель, по окончании схемы — спирамицин 3 г/сут в течение месяца.

Мих Набатов 29 июл 2004 07:00

 Две цитаты:

In six European centres eating undercooked, raw, or cured meat contributed to between 30% and 63% of infections, with soil contact contributing to up to 17% of infections
BMJ 2000;321:142-147

Countries considering introducing screening should do so only in the context of a controlled trial
BMJ 1999;318:1511-1514

 Суть в том, что лечение беременных приводит к повышению числа живых — но не здоровых детей, со всеми вытекающими последствиями. Это если женщина действительно б о л ь н а, а не носит в себе антитела, с чем тоже разобраться нелегко. Поэтому скрининг беременных на токсоплазмоз и ограничен такими странами как Франция и Австрия, и де факто бывший СССР. Лучше бы наладили скрининг на стрептококк группы В, действительно полезное мероприятие.
Источник токсоплазмы — сухой кошачий кал, а чаще всего — сырое мясо, вот с ним беременным не стоит возиться точно. Еще читал в Emerg Inf Dis, что женщины с токсоплазмой доброжелательнее, а крысы сами лезут к кошкам.

Doctor Le 30 июл 2004 21:40

 Разрешите поделиться некоторыми соображениями по поводу дифференциальной диагностики ОПН при врожденном токсоплазмозе.
умаю, что Евгений правильно поставил вопрос о дифференциальном диагнозе нефрита, который он описал у своего пациента, поскольку для врожденного токсоплазмоза вообще-то не очень характерны почечные поражения. (1) /кстати, в этой статье приведены и несколько иные схемы лечения /
Хочу обратить Ваше внимание еще на одну статью, где описаны 6 случаев лекарственного нефрита у пациентов, получающих Котримоксазол (Бисептол) по поводу пересадки почек. После отмены препарата у всех шестерых наблюдалось обратное развитие всех симптомов. (2)
У новорожденных вопросы нефротоксичности Бисептола не разработаны, т.к. этот препарат не применяется в периоде новорожденности или применяется исключительно редко. (3), но мне думается, что в данном случае можно иметь ввиду его потенциальную нефротоксичность.
В любом случае, всегда следует оценивать риски того или иного вида лечения по сравнению с риском самого заболевания.
1) eMedicine. Hakan Leblebicioglu, MD, Toxoplasmosis
2) Am J Kidney Dis. 1999 Sep;34(3):540-8. Drug-induced acute interstitial nephritis in renal allografts: histopathologic features and clinical course in six patients. Josephson MA, Chiu MY, Woodle ES, Thistlethwaite JR, Haas M.
3) Drug Saf. 1999 Mar;20(3):245-67. Antibacterial-induced nephrotoxicity in the newborn. Fanos V, Cataldi L. Department of Paediatrics, University of Verona, Ospedale Policlinico B.go Roma, Italy.

Алексеева Светлана Анатольевна 31 июл 2004 20:10

 К вопросу лабораторной диагностике токсоплазмоза.
Наличие у новорождённого IgG м.б. следствием пассивной передачи антител и отражает состояние иммунитета матери, т.к.синтез специфического IgG самим ребёнком начинается после 2 месяцев жизни. Выявление же IgМ-антител является информационным методом диагностики врождённого токсоплазмоза, поскольку эти АТ не проходят плацентарный барьер и могут поэтому присутствовать в крови пуповины и у новорождённого с врождённым токсоплазмозом (плод уже внутриутробно образует IgM). Специфические IgM-антитела могут при рождении не обнаруживаться, что м.б.следствием незрелости иммунологической защиты, в этом случае необходимо повторить анализ через 2 недели. Если же ребёнок и получит IgM от матери через дефект плаценты, то их титр резко падает, т.к.период полувыведения всего 5 дней. Новорождённый с подозрением на токсоплазмоз, но не имеющий подтверждённого диагноза, должен лечиться хлоридином в комбинации с сульфодимезином 21 день, затем до момента подтверждения диагноза получать спирамицин. Женщинам группы риска по врождённому токсоплазмозу запрещается не только убирать кошачий туалет, употлеблять сырое, недостаточно термически обработанное мясо (особенно баранина и свинина), но и запрещается употреблять парное молоко, сырые яйца, яйца в смятку, яичницы-глазуньи, работы с садово-огородной землёй (ооцисты в почве), тщательно мыть овощи и фрукты. Имеются данные, что копрофиты (тараканы, мухи) способны загрязнить пищу ооцистами, перенося их на лапках.

   

Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2004