main page

 

 

Подписаться на этот форум

 

 

Аналогичные темы

 

 

 

 




 

Диагноз больше, чем болезнь: зачем здоровых называть больными

Автор Дата постинга
Doctor Le 19 фев 2004 11:50

  Я не верю, что растет новое поколение поголовно больных детей! В каком-то городе России, кажется в Ростове несколько лет назад администрация города учредила крупный денежный приз семье, в которой родится здоровый ребенок. Долго приз никому не могли вручить…
Заболеваемость новорожденых в разных регионах страны доходит до 80-90%. До 30% новорожденных не выписываются домой, а сразу переводятся в отделения патологии новорожденных. Что это? вырождение нации или чудовищная индустрия здравозахоронения? Какие причины современного эволюционного сбоя? А может быть кому-нибудь из нас, неонатологов (или даже всем) выгодно искусственно завышать заболеваемость новорожденных (план койко-дней, план выявления заболевших, план переводов в детские больницы, количество пролеченных больных, стоимость страхового случая, давление ТФМОС, который тоже ведет какую-то статистику и требует какого-то стандарта здесь? ), или мы просто склонны к этому в силу своей проф. деформации, может быть, мы испытываем какое-то профессиональное удовлетворение, обнаружив у какого-то ребенка некие признаки некоего заболевания, пусть даже вымышленного, вроде дисбактериоза или физиологической желтухи? Может быть, гипердиагностика — это вид своеобразной перестраховки?
А кто общался с квалифицированными неврологами? Это удивительные люди. Они могут по особенностям походки (!) у новорожденного ребенка ставить внушительные топические диагнозы, а главное лечить их, используя препараты, которые не используют нигде в мире. И ведь помогает!

Alexey Mostovoy 19 фев 2004 13:30

 Не могу не отреагировать на это письмо!
Спасибо Вам Dr. Le, что решили поднять эту тему.
Не так давно ко мне обратилась доктор из штата New Jersy с вопросом что такое перинатальная энцефалопатия? Объяснила пояление этого вопроса тем, что все дети которые были усыновлены из России приезжали к ним в Штаты именно с этим диагнозом!
Когда мне довелось учится в Штатах, я видел много детей, которые кивали головой, демонстрировали различный нистагм, косоглазие и прочие неврологические симптомы, но почему-то выходили от докторов с диагнозом практически здоров.
Что считать болезнью, а что вариантом нормы? Есть предположение, что эта граница зависит от степени бесплатной медицины в стране. Когда родители с ребенком идут к доктору в поликлинику, или рожают бесплатно в родильном доме, то щепетильные врачи начинают ставить одни диагнозы. Когда больной (или его опекуны) думают вообще идти к врачу или нет, потому что дорого, то как правило они пойдут к тому врачу, который сможет (за долю малую) убедить их что ребенок практически здоров, и та патология которую он имеет есть вариант нормы!
Ну а если говорить о гипердиагностике, то нельзя не упомянуть и полипрогмазии. Я не буду конкретизировать клинику, где мне недавно удалось побывать. Там ребенок в возрасте 1-го месяца получал 18 различный наименований, пусть из 4 состояла капельница, то помимо инфузионной терапии ребенку вводилось 13 препаратов! Почему столько много, поинтересовался я у доктора? Мне ответили — много, сами знаем, но ничего поделать не можем, так уж у нас заведено!
А теперь вопрос ко всем — кем это так заведено? Это как раз к вопросу о перестраховке.
Ну а перед теми невропатологами, которые заставляют новорожденного ходить, и глядя ему в широкую спину, ставят диагнозы, я преклоняюсь :-) Жаль, что у нас в отделении все больные лежачие, и приходится прибегать к другим способам диагностики!

drs Hattu 19 фев 2004 17:40

 Соглашусь с Alexey Mostovoy по поводу наших ПЭП-ов.
Расскажу как в NL дела на этот счет обстоят: такого диагноза не существует.
Впервые ребенка осматривает "акушерка" ведущая роды на дому или в стационаре, она же определяет надо ли звать врача… гинеколога. Далее первые 7-8 дней каждый день осматривается парамедиком из Хауз-зорга (если оплачено! страховкой). Этот же "специалист" решает вопрос о присутствии гипербиллирубинемии… на глаз и пр.
В «детской консультации» как правило работает 1-2 педиатра. И 4-5 медсестер. И мед.секретарессы. Впервые там ребенок осматривается в 8 недель, кем? «Детской м\с», что смотрят? ВСЕГДА!!! р-с Переса (почти до года), а иногда еще хватание. Ни о каком осмотре невролога нету и речи!
Отсюда — все или почти все здоровы. О роскоши под названием УЗИ нету и речи. …ну отсюда и ДЦП в год-два ставится, и "колясочная" смертность очень высокая, несмотря на строгие запреты выкладывать спать новорожденных на животик (в яслях, если родители разрешают чадо на животик выкладывать — пишется расписка родителя, что мол если что — притензий нет…), отсутствие пеленания и, в то же время, рекомендации к фиксации детей до года, что бы они не могли повернуться во сне на животик… Массаж и физио… это только в стационаре, по строгой нужде… 3-4 сеанса.

Victor S. Dovgan 20 фев 2004 17:01

 По моему мнению, миф (не озвученный с высокмх трибун) о поголовной болезненности населения зародился еще в советские годы, когда штатное расписание поликлиник зависело от количества народу, находящегося на диспансерном учете. Тогда и появились такие болезни, как энцефалопатии, функциональные шумы, а позже и дисбактериозы - участковым работать до пенсии мало кто хотел, со временем специализировались да кабинетиками обзаводились.
Врач на второй день после выписки из роддома - это тоже порождение социализма. Реализация лозунга «Лучшее - детям!» Этим лучшим, в данном случае, был выпускник педиатрического факультета с трубочкой. Но ни ему, ни его трубочке не доверяли, потому в поликлинике дожидались невропатологи-ревматологи-хирурги, спокойная жизнь которых зависела от объема диспансерного наблюдения… Круг замкнулся!
Сейчас болезнь детей — это, чаще всего, политическая и, в меньшей степени, экономическая спекуляция. Когда человек баллотируется на какой-либо пост, то о поголовной болезненности говорит долго и с пониманием, ему вторят журналисты, получается такая слаженная панихида хором, где вместо АМИНЬ вопят: — ГЕНОЦИД!
Но, даже на этапе предвыборных обещаний, кандидаты в категорию Избранники Народные для поголовно больных детей ничего не делают, так как на этом имени себе не сделаешь, голосов не соберешь… С точки зрения пиара выгодней заасфальтировать улицу, пригласить, к примеру, Пьеху или Жванецкого на встречу с ветеранами, чем потратить те же деньги на роддом или детскую больницу.
Поэтому, песни про поголовную болезненность с припевом "Геноцид!" я воспринимаю, как кликушество.
Врожденных пороков сердца больше не стало. Общее количество увеличилось, по сравнению, скажем, с 2000 годом, но только в связи с ростом рождаемости. А диагнозов стало больше. Например, функциональный шум. Чем не диагноз? Сердце функционирует, но шумит, надо наблюдать. Чего наблюдать, фиг знает, но ЭКГ сделаем. И через год повторим. Про дисбактериоз я уже и не говорю… Прямо беда! Биологическая напасть на Россию! Но что с этим сделаешь, если за этим экономический интерес?! Разве что пошуметь на форуме…

БронЕв 20 фев 2004 23:20

 Ув.коллеги! «миф (не озвученный с высокмх трибун) о поголовной болезненности» — это не совсем миф. "ПРОБЛЕМных" детей не убавилось с того момента, как нам запретили ставить д-з родовая травма. По выражению одного коллеги из США «Пока у вас ТАК принимают роды, вы — неонатологи — всегда будете иметь работу (про деньги он не знал, что сказать)».
Поэтому, когда я пишу «гипоксчки-ишмчское поржение ЦНС», родителям я объясняю, что это не совсем болезнь, а повод почаще обращать внимание на своего малыша и контролировать его развитие.
Если мы, врачи, не будем это говорить родителям, где у мамы любимая игра — кроссворд, а у папы — бизнес, то к 6 мес обнаружится спастическая диплегия (это случай из жизни). И вместо ПЭП будет ДЦП. Разве это лучше? А если у Вашего ребенка шумит сердце, разве Вы махнете рукой —"ерунда"?

Александр 21 фев 2004 11:10

Полностью согласен с Dr. Le
Многие врачи-неонатологи/особенно невропатологи/ находятся в постоянном поиске болезни, практически любому новорожденному при большом желании находят признаки энцефалопатии, назначают бесчисленное"полноценное обследование", множество препаратов с недоказанной эффективностью /актовегин, кортексин, алоэ, витамины/, используют сомнительные методики /например гирудотерапию, обкалывание биологических активных точек/. Все это прикрывается фразами «мы видим эффект», «вам бы лишь-бы не лечить», «мы же должны что-нибудь назначить» и т.д. Достучаться до них очень сложно.

Доктор Ольга 23 фев 2004 17:30

 На мой взгляд, весь наш шум и рассуждения будут просто шумом до тех пор пока все наши действия — диагностические и лечебные не станут научно доказанными и четко не будут укладываться в общепринятые представления о патогенезе того или иного заболевания. Так, в одном из американских пособий по неонатологии сказано (не дословно — но суть), что вентилируйте детей так как у вас принято и вы привыкли, но это не должно противоречить механике и физиологии дыхания и исходить из глубокого понимания этих процессов.
Так, как мне кажется, должно быть во всем. Как только основная масса врачей будет хорошо владеть физиологией и патофизиологией процессов в организме, так и прийдут все к общему мнению, и споров лечить или не лечить, будет меньше ( но при условии, что все представления научно доказаны). Это только мое мнение. Возможно оно несколько одностороннее.

Doctor Le 25 фев 2004 17:10

 Различие подходов не обязательно связано с разным пониманием патогенеза, но — может быть, с различиями в терминологии.
Например, почему В США в 50-100 раз меньше детей рождается с диагнозом асфиксия?
Рассмотрим, критерии диагностики асфиксии, предложенные ААП и Американским колледжем акушеров и гинекологов (Фримен Р., Поленд Р., 1992):
— Глубокий метаболический или смешанный ацидоз (pH менее 7,00)
— Оценка 0-3 балла, сохраняющаяся дольше 5-ти мин.
— Выраженные неврологические симптомы в периоде новорожденности (судороги, кома, гипотония)
— Доказанные мультисистемные поражения. (Полиорганная недостаточность)

И вот что об этом пишут авторы авторитетных учебников по неонатологии::

наши: «:пока это лишь предложение и неонатологи мира работают по МКБ IX пересмотра (Женева, 1980): нормальное дыхание не установилось в течение 1-й минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в 1 мин; имеет место незначительный мышечный тонус, слабая реакция на раздражение. Оценка по шкале Апгар через 1 мин - 4-6 баллов 'Синяя асфиксия'» Шабалов Н.П. Неонатология. 1997:

:не наши ( выдержка из последнего издания Нельсона, любезно предоставленная мне одним доктором из Израиля): "Asphyxia is considered in infants with fetal acidosis (pH <7.0), a 5-min Apgar score of 0-3, hypoxic-ischemic encephalopathy (altered tone, depressed level of consciousness, seizures), and other multiorgan system signs..."

По данным литературы (www.vodn.org/topic149.html ), в США лишь 0.2-0.4% детей имеют тяжелую и умеренную асфиксию ( там — это синоним гипоксически-ишемической энцефалопатии, причем, последний термин — предпочтительнее). Из этого числа детей- половина умирает, а из выживших — большинство остаются инвалидами. В России — диагноз асфиксия средней и тяжелой степени ставится более чем 10 - 20% (!) родившихся детей. Фактически же, большинство из этого числа не только выживают, но (несмотря на проведенную реанимацию) совершенно здоровы, и только очень немногие имеют серьезные неврологические проблемы.

БронЕв 26 фев 2004 00:50

 Коллеги, а с чего это вдруг возникла эта тема —«все больны?»
Добрый Dr. Le любезно предоставил статистику, по которой у нас "много" асфиксий, вероятно, он хочет сказать, что врачи занижают оценку по Апгар искусственно. Для тех, кто работает в России, это очевидный абсурд.
Определение "энцефалопатии" — преходящее патологическое состояние нервной системы различной этиологии, т.е. это не болезнь, а следствие воздействия какого-либо вредного фактора с последующими и т.д…
Так вот, по нашей дискуссии получается, что если я выписал ребенка с этим "диагнозом", то я враг России, существенно ухудшил показатели и тем самым «все больны»? Не-е-ет! ребята, если у ребенка есть неврологические отклонения, то я все-равно напишу ГИЭП или ПЭП или ИМ! объясню родителям, что нужно делать, чтобы эти глупые аббревиатуры не превратились в ДЦП, и не нужно из меня делать врага народного здоровья! Потому что «пока у нас так принимают роды, мы не останемся без работы» — так сказал один американец-эксперт.
Я могу сейчас предположить, зачем эта дискуссия — дескать, развелось всяких врачей (бесплатных), нужно их сократить и развести грамотных семейных врачей (платных) — это из прессы про последний Конгресс педиатров. Надеюсь, этот фокус не пройдет!
Пример родов. 4 бер на фоне анемии (матери 26 лет) 2 роды (1-роды, 2-м/а; 3 выкидыш)на сроке 40-41 нед, длительность — 1 пер. 8 час; 2 период 2 ч 15 мин; безводный 14 ч 45 мин. Стимуляция прости и окситоцин. По Апгар 2-3-7 б. Первичная реанимация оказана врачом, не имеющим навыков. Дыхание (по выписке) появилось к 20 мин. (откуда 7 баллов?) Инфузия 10% глюкозы и СЗПлазмы — через катетер пупочной вены в дозе 60 мл/кг/сут, диурез 30 мл и 70 мл (в 1 и 2 сут соотв.) — т.е. лечение не соответствовало тяжести заболевания. С конца 2-х суток — судороги, доставлен автотранспортом в ОАиР на О2 терапии без инфузии (транспорт примерно 3-3.5 часа - около 250 км). В ОАиР - при осмотре диагноз: с/а кровоизл. Сделали ЛП, результат: эритр.500 000, сахар 1.7 (в крови 3.8 ммоль/л). Диагноз: родовая травма ЦНС, с/а кровоизлияние.
Вопрос: мне теперь что — работать для статистики и написать «ишемически-гипоксическая ПЭП» или все-таки то, что есть на самом деле? потому что будут другие такие роды у того же врача и опять он будет совершать те же ошибки, которые никто не собирается анализировать, потому что он ОДИН в районе, и никто не горит желанием туда поехать поработать! А если этого врача "отменить"? Наверное будет как в Америке!

Doctor Le 26 фев 2004 13:20:

 Уважаемый БронЕв! (Евгений, если не ошибаюсь?)
Огромное спасибо, что Вы отозвались, и есть возможность поговорить на эту тему! В целом оспаривать необходимость лечения описываемого Вами ребенка — глупо. Я пытался сказать о других случаях, которые встречаются гораздо чаще. Никто обычно не занижает оценку по Апгар, если только она проводится не в первые же секунды, а в конце первой минуты — как это положено…
Пример: Повторнобеременная женщина 28 лет, слабость родовой деятельности, родоусиление, страдание плода по КТГ, кесарево сечение. Доношенный мальчик 3600. Оценка по Апгар 3,5,7. ИВЛ маской и мешком, интубация, ИВЛ через ИТ. кислород, викасол. Помощь оказывали штатные неонатолог и медсестра.
Как Вы думаете, каков диагноз? На самом деле этих событий в жизни ребенка недостаточно, чтобы поставить диагноз асфиксия или ПЭП или ГИЭП. У этого ребенка для постановки такого диагноза длолжны быть доказанные полиорганная недостаточность, грубая неврология (летаргия, кома, судороги), а оценка по Апгар на 5-й минуте — ниже 4-х баллов, с выраженным метаболическим или смешанным ацидозом. А что произойдет с этим ребенком за пределами реанимационной комнаты? Боюсь, что во многих больницах есть (или еще недавно были) для этого неписанные стандарты: ПИТ, отделение реанимации, продленная ИВЛ в течение суток, катетеризация пуповины, инфузия в большом объеме, антибиотики, антиконвульсанты, мочегонные, глюкокортикоиды, ноотропы и какие-нибудь «препараты, улучшающие мозговой кровоток».
На самом деле у данного ребенка может не быть никакой неврологии совсем, и этому ребенку скорее всего нужны были только мониторинг, тепло и кормление. При первом подходе этот ребенок окажется больным (трудно назвать здоровым того, кому все это проводится), при втором — не обязательно.
Какую информацию мы дадим ИМ? (родителям). Сообщим, что их ребенок перенес тяжелую асфиксию, теперь у него, вероятно, будут проблемы в школе, а может быть, его придется долго лечить…?
Уважаемый Евгений, перечитывая Ваше интересное письмо, я все же хотел задать Вам несколько вопросов.
>Определение "энцефалопатии" - преходящее патологическое состояние нервной системы
>различной этиологии, т.е. это не болезнь, а следствие воздействия какого-либо вредного фактора с
>последующими и т.д....

По этому определению энцефалопатия есть у каждого (кто из наших детишек не перенес воздействие какого-либо вредного фактора?), вопрос только, какой степени?
>если у ребенка есть неврологические отклонения, то я все-равно напишу ГИЭП или ПЭП
типичные неврологические отклонения могут быть столь ничтожными и так часто встречаются...:"рефлекс опоры - на внутренний край стопы, шаговый рефлекс - с перекрестом в нижней трети. ".
Часто находят тремор, симптом Грефе, сходящееся косоглазие и пр..., Что-ж? у всех ПЭП?
>зачем эта дискуссия - дескать, развелось всяких врачей (бесплатных), нужно их сократить и
>развести грамотных семейных врачей (платных)

я не имел этого в виду. На мой взгляд, даже если бы были здоровыми все — неонатолог без работы бы не остался. Что касается ребенка, которого Вы описываете, диагноз — родовая травма ЦНС — с/а кровоизлияние все же на мой взгляд не так уж очевиден, поскольку никому не известно, когда произошло это кровоизлияние, и имеет ли оно травматическую, а не гипоксическую природу. Не будем ли мы напрасно обвинять акушеров? Что касается районного неонатололга — по моему мнению, он делал, что мог. Путаница с оценкой по Апгар везде бывает. И вообще, вопрос «на каком этапе проигран ребенок?», я считаю некорректным.
Каждый делает свое дело, никто не хочет плохого. Ну, поговорите, обсудите, не повторяйте… Интересно, что будете делать Вы, «чтобы эти глупые аббревиатуры не превратились в ДЦП…» Что должны делать родители? Что Вы имели в виду?

Доктор Ольга 26 фев 2004 21:50

 Уважаемый Евгений!
Мне кажется, что вы уходите в другую крайность. По-моему, д-р Le не говорил о врагах России и тому подобном, а то что у нас идет гипердиагностика неврологических диагнозов — так это факт очевидный.
Например, у нас в отделении прошли 3 разных случая: один — ребенок родился на 3-5 баллов (выпадение петель пуповины, мекониальная аспирация) — прошел без ИВЛ, и Даже без постаспирационной пневмонии, выписан на 10 сутки практически без неврологической симптоматики.
Другой ребенок (отслойка плаценты) недоношенность 33-34 недели, оценка по Апгар 1-3 балла, также прошел без ИВЛ, к 7 суткам сосал из шприца.
Вместе с тем у 3 ребенка выпадение петель пуповины и аспирация околоплодными водами дали тяжелейшее состояние в первые сутки с жесткой ИВЛ, легочным кровотечением и выраженной неврологической симптоматикой. И, хотя эти дети ушли с одинаковым диагнозом ПЭП, тем не менее прогноз у них совершенно разный. И лечить первых двух детей, как мне кажется вовсе незачем. Наблюдать- конечно.
И прав д-р Le по поводу лечения практически здоровых детей. Сколько раз — пришел невролог после кормления - увидел гипоторнию и гипорефлексию при однократном осмотре и назначает пирацетам, а перед кормлением у ребенка был тремор - ему циннаризин с кавинтоном. А если бы посмотрел не на 2 сутки, а на 4 , то и вообще мог не назначить никакого лечения. Это говорит лишь об одном, что во многих случаях лечения вообще не нужно, а если оно нужно, то назначать его надо после динамического наблюдения за ребенком, а не «пришел, увидел, победил». Кроме того, если говорить про ДЦП, то по современным представлениям- это заболевание внутриутробного периода и по статистике количество ДЦП практически постоянно, не смотря на улучшение перинатальных технологий. Можно сказать, что ДЦП — это судьба… Может быть несколько сумбурно, но, надеюсь, меня поймут.

Doctor Le 27 фев 2004 11:40:

 Уважаемая Ольга!
Понятен Ваш разумный, взвешенный подход к диагностике и лечению, основанный на динамическом наблюдении, понимании патофизиологии, обоснованности лечения в зависимости от прогноза. Может быть, это идеальная золотая середина, к которой нужно стремиться. Мне импонирует Ваша позиция по отношению к ДЦП, лишенная напрасного самообмана по поводу оценки собственных возможностей в плане его профилактики.
Но меня досадует одно обстоятельство, которое имеется и у нас тоже, (боюсь — не везде ли?): беспрекословная подчиненность мнению невролога. Вы - опытный, грамотный врач, имеющий твердую взвешенную позицию. Не исключаю, что Вы заведуете отделением, во всяком случае, несете всю ответственность за своих пациентов, но, кажется, тоже бессильны что-либо сделать, когда встречаетесь с некими назначениями невролога.
Из Вашего письма совершенно определенно видно, как Вы относитесь к этим назначениям. Эти препараты, например, у нас исключены из лекарственных формуляров, поскольку их эффект у новорожденных не доказан, а отдаленные побочные действия не изучены. Но после выписки эти формуляры теряют силу, что-ли? У меня такое впечатление, что неврологи - это люди, которые просто ничего не хотят слышать о доказательной медицине. Вы не задумывались, почему? Может быть, они не знают, что будут делать, если их лишить возможности назначать медикаменты? Психологически очень тяжело ничего не делать... А ведь роль невролога может быть очень значимой и без того, чтобы назначать лекарства. Нужно только поменять отношение. Может быть, всего общества к тому же ДЦП, например. (о роли невролога в этих случаях см. здесь: www.vodn.org/CerebralPlasy.htm) Кстати, в этом пособии для родителей нет координат национального центра помощи детям с ДЦП. Может быть, Вы их знаете?

БронЕв 27 фев 2004 19:30

 Ув. Ольга! Ув. д-р Le!
Моя горячность в предыдущем сообщении объясняется событиями на Конгрессе педиатров в Москве.
«Один из самых ярких примеров — состояние медицины, — говорит Сергей Миронов. — Продолжается политика полной коммерциализации отечественной медицины. А это не та сфера, где можно полагаться исключительно на рыночные механизмы. Недопустимо, чтобы медицинские учреждения находились в полной зависимости от страховых компаний, которые ориентированы на бизнес, а не на улучшение качества лечения».
Для меня тема «все больны?» — звучит, как приговор детским врачам: раз вы ставите всем диагнозы, так значит вы безграмотные по сравнению с зарубежными коллегами, где нет такого количества больных. Это — ПРАВДА! (цитата)«Интересно, что будете делать Вы, чтобы эти глупые аббревиатуры не превратились в ДЦП. Что должны делать родители? Что Вы имели в виду?»
Коллеги, так я имею ввиду: научить родителей грамотно и вежливо разговаривать с врачом (участковым, неврологом или другим), чтобы хотя бы своих бывших «реанимационных» пациентов оградить от чрезмерно активных фармакологических вмешательств. И в то же время, когда «все хорошо», я не даю им, родителям, покоя: необходимо развивать двигательно-эмоциональную сферу, чтобы не отстать в нервно-психическом развитии. Были случаи, когда ребенок с пессимистическим прогнозом хорошо развивался при регулярно проводимых курсах леч.гимнастики, массажа и умеренной фарм.коррекции. И наоборот — отставание в развитии у ребенка с относительно благоприятным прогнозом из-за отсутствия своевременного контроля и какого-либо восстановительного лечения. А все потому, что НЕТ СИСТЕМЫ.
Ув.д-р Le! Медицина в регионе, где я работаю, отстала от вашей лет на 30. Вот о чем я говорю! Ребенок после 10-20 дней ИВЛ переводится в соматическое отделение, в возрасте 30-40 дней попадает на участок, и ВСЕ.
Если родители не будут «дергаться», то НИКТО не будет заниматься этим ребенком. Да у нас в некоторых районах и педиатров нет! И (цитата) «типичные неврологические отклонения могут быть столь ничтожными и так часто встречаются: рефлекс опоры — на внутренний край стопы, шаговый рефлекс — с перекрестом в нижней трети. Часто находят тремор, симптом Грефе, сходящееся косоглазие и пр..., Что ж? у всех ПЭП?» — вдруг к году это оборачивается декомпенсированной гидроцефалией с грубым отставанием в НПР.
(Цитата) — «И вообще, вопрос "на каком этапе проигран ребенок?" я считаю некорректным. Каждый делает свое дело, никто не хочет плохого» — я тоже считаю не корректным. Но на комиссии по разбору младенческой смертности замечания получаю регулярно (не проведен своевременно консилиум, нет этапного эпикриза, не осмотрен ЛОР или еще что-нибудь). Я не жалуюсь, а констатирую факт — в нашем регионе «все больны» из-за упадка в медицине! Хотя «каждый делает свое дело»! Пишу и думаю, что интерес к моим сообщениям наверно упадет (дикий народ). Наверное я правда одичал!

Доктор Ольга 29 фев 2004 00:30

 Уважаемый, Dr Le!
Спасибо за хорошие слова в мой адрес. Я согласна с Вашим мнением, но вместе с тем возникает вопрос, а какой диагноз нужно ставить детям с низкой оценкой по Апгар, проблемами при рождении, которые компенсируются в ближайшее после рождения время?
У меня к сожалению тоже нет координат центра.

drs Hattu 01 мар 2004 01:00

 Невролог иногда ( увы! не всегда) видит то,что может не заметить лечащий, но ЛЕЧИТ-ТО лечащий!
А невролог- всего консультант. не так ли, коллеги?

 > Ув.д-р Le! Медицина в регионе, где я работаю, отстала от вашей лет на 30. Вот о чем я говорю!
> Ребенок после 10-20 дней ИВЛ переводится в соматическое отделение, в возрасте 30-40 дней попадает
> на участок, и ВСЕ. Если родители не будут дергаться , то НИКТО не будет заниматься этим ребенком.

___Уж не наш ли ВЫ сосед?… ну так Тут же ЕВРОПА!...Значит - европейские методы-центры… и пр. и даж за деньги не полечат, не просите! Печально… А на статистику европейскую… интересно какую? какого гос-ва??? ссылались? Может народ хоть у консульских работников поинтересовался?
>Да у нас в некоторых районах и педиатров нет!
___ у нас простой народ даж про такое название не слышал...

Doctor Le 01 мар 2004 08:10:

 > вместе с тем возникает вопрос, а какой диагноз нужно ставить детям с низкой
> оценкой по Апгар, проблемами при рождении, которые компенсируются в ближайшее после
> рождения время? ..

Я не знаю как ответить на этот вопрос. В учебнике неонатологии 1997г. (т. I стр.215) в качестве альтернативы рассматривается кардиореспираторная депрессия, "как синдром угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, пониженный мышечный тонус, гиповентиляцию: При этом обычно у ребенка оценка по Апгар через одну минуту после рождения 4-6 баллов. Частота рождения таких детей 10-15% В этом учебнике пишется, что "обычно этим детям нужна лишь оптимальная организация условий окружающей среды и временная дыхательная и/или другая поддержка: Именно у таких детей прежде диагностировали легкую или среднетяжелую асфиксию при рождении и назначали совершенно ненужную жидкостную и фармакотерапию."
В международном руководстве по реанимации новорожденного 2000г. также используются термин "depression" ( depressed newly born infant, perinatal respiratory depression, respiratory depression, perinatal depression). В нем сказано, что <Примерно 10% всех новорождённых требуют активных реанимационных мероприятий для появления громкого крика или регулярного дыхания, поддержания ЧСС на уровне выше 100 в минуту и достижения нормального цвета кожи и мышечного тонуса.> По всей вероятности, не каждому из них нужно ставить диагноз асфиксия. В МКБ-X диагноз P21 (Асфиксия в родах) имеет примечание: <эта рубрика не может быть использована для низких показателей шкалы Апгар, без упоминания об асфиксии:>
К сожалению, я не нашел в МКБ-X синдрома кардиореспираторной депрессии, которым можно было бы заменить старый диагноз <асфиксия>. А почему бы при выписке не ставить этим детям никакого диагноза?
Или, если уж диагноз так необходим - написать что-нибудь вроде Z38.0? Чтобы стала понятнее эта мысль приведу пример.
Проводит ли ваш ТФОМС экспертизу историй болезни? Нам доводилось получать рекламации от эксперта по поводу необоснованности диагноза <асфиксия> у детей, которые хотя и родились с низкой оценкой и требовали реанимации, но в дальнейшем хорошо себя чувствовали, не имели никакой неврологии, не получали никакого лечения, выписывались на 4е-5е сутки. Так прямо и писалось в экспертном листе: <необоснованность диагноза вследствие низкой квалификации врача. Период адаптации у ребенка не отличается от здорового, отсутствует неврология, нет затрат в соответствии с МЭС, ребенок выписан на 4-е сутки, и т.д.>. Не правда ли, заставляет задуматься?
Так вот, есть два принципиально разных пути разрешения этой ситуации:
(1) найти у ребенка неврологию, назначить ему лечение, задержать его выписку, перевести в больницу;
(2) не ставить диагноза "асфиксия", которого и вправду не было. В силу каких-то причин этот ребенок пережил кратковременный эпизод угнетения дыхания и сердечной деятельности.
К сожалению, сейчас врач обязан считать деньги. Он должен сделать свой выбор с калькулятором в руках, анализируя стоимость МЭС для каждого случая, т.к. его зарплата, в конечном счете, зависит от стоимости пролеченного больного.

Dr Konchak 01 мар 2004 20:00

 "вместе с тем возникает вопрос, а какой диагноз нужно ставить детям с низкой оценкой по Апгар, проблемами при рождении, которые компенсируются в ближайшее после рождения время? "
А нельзя ли этим детям ставть диагноз Гипоксически-ишемическая энцефалопатия легкой степени. Признаки ГИЭ легкой степени (привожу цитату из статьи, на которую ссылался Dr.Le): Мышечный тонус может быть слегка повышен, и могут быть оживлены сухожильные рефлексы в течение первых нескольких дней. Могут наблюдаться преходящие поведенческие нарушения, такие как слабое сосание, раздражительность, беспокойство или сонливость. Спустя 3-4 дня неврологический статус приходит к норме, - вполне подходят под описание статуса , даного Вами. Из детей, рожденных в асфиксии, 75% имеют энцефалопатию легкой степени. Прогноз нормального развития у них 100%, и они действительно нуждаются не в лечении, а лишь в наблюдении.

Alexey Mostovoy 02 мар 2004 16:20

 В нашем отделении, когда поступает больной, перенесший тяжелую асфиксию, он находится с рабочим диагнозом, который именуется "трактовкой", причем этот диагноз может быть изменен в любой день в зависимости от состояния больного или новых находок при дополнительных обследованиях (посевы, УЗИ и т.д.). В трактовке, обычно, мы пишем - "состояние после гипоксии (асфиксии) в родах".
После наших реанимационных мероприятий ребенок переводится в отделение патологии новорожденных, или на второй этап, откуда уже может быть выписан с диагнозом «практически здоров», а в эпикризе будет запись, что находился в реанимации с диагнозом «состояние после тяжелой асфиксии в родах».
Смысл моих слов в том, что пока ребенок находится у вас — лечите его от того, с чем он поступал, а при выписке — смотрите на ребенка новыми глазами! (Может я и не прав, но мне кажется, что так будет логичнее и правильнее)

БронЕв 02 мар 2004 22:10

 Подобным образом поступают в Италии (со слов побывавших в Милане): вместо диагноза фиксируют — «проблебный ребенок — респираторная, церебральная или какая-то проблема» — и лечат до выписки. Когда домой — вот тогда в зависимости от необходимости дальнейшего лечения — диагноз.
Подробностей я не знаю, но подход отличный, т.к. у нас принято на 2-ой день пребывания в ОАиР провести "консилиум" с привлечением сотрудников кафедры, по результатам которого диагноз "выписывается" на полформата А4! Соответственно и лечение - не менее 6 наименований+АБ! Изменения появились только в последний год: меньше назначаем лекарств.
К А.Мостовому вопрос: система реабилитации "проблемных" детей у нас когда-нибудь появится? К нам на пост новорожденных случайно зашла ортопед из Германии и рассказала про свою работу: по несколько раз на дню она приходит к пациенту на ИВЛ и проводит ему массаж и ЛФК! (В нашем Центре до 2000 г такие больные лежали на "бублике" до развития пролежней (у особо тяжелых это за 12-18 часов)!) Как только появится такая система, так и "больных" при выписке станет меньше! А что по этому поводу думает Е.Н.Байбарина?

Doctor Le 02 мар 2004 23:30

>Когда домой - вот тогда в зависимости от необходимости дальнейшего лечения -
>диагноз. Подробностей я не знаю, но подход отличный,

Замечательная идея!
Я попробую так сделать у себя!
Что-то (кто-то) помешает? А Вам?

   

Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2004