main page

 

 

Подписаться на этот форум

 

 

Аналогичные темы

 Оперативное лечение открытого артериального протока у недоношенных детей

 




Дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Потребность во внутривенном индометацине для лечения открытого артериального протока (ОАП)

Автор Дата постинга
Леонид Панкратов 30 ноя 2003 23:00

 Я хотел бы предложить к обсуждению, достаточно часто встречающийся в нашей практике вопрос: Терапия Открытого Артериального Протока.
Мы от случая к случаю, имеем возможность использовать у нас на отделении препарат Confortid (indometacin sodium), незарегистрированный в России. Родители наших детей привозят его из Финляндии, где покупают его за 100 Евро за одну упаковку, но далеко не все имеют такую возможность. Препарат достаточно эффективен, хотя давно не является ноу-хау в неонатологии. Другой альтернативой терапии ОАПа является операция. С учетом все более широкому применению сурфактанта и успехов в выхаживание глубоко недоношенных детей, вопрос терапии индометацином будет являться всё более и более актуальным. Расскажите, пожалуйста, каким образом вы проводите лечение детей с ОАП, и как много таких детей наблюдается у вас на отделении?

Alexey Mostovoy 01 дек 2003 00:10

 Проблема терапии ОАПа действительно грозится стать в недалеком будущем достаточно существенной проблемой. По мере совершенствования методов выхаживания недоношенных с низкой и экстремально низкой массой тела эта проблема становится все отстрее и острее! Расскажу небольшую предысторию. Раньше, в нашем отделении проблема ОАП не была особенной проблемой — многие дети к этому возрасту просто не доживали. В дальнейшем стали доживать, но выходили из этого состояния тяжелыми хрониками, инвалидами — БЛДшниками!
Мы стали использовать наш отечественный препарат — метиндол (маслянная форма), вводили его внутривенно, предворительно разводя его в альбумине или СЗП. Примерно в 40-45% случаев, препарат работал, ОАП закрывался, осложнений видели не очень много. Где то с 1998 года до нас стали доходить препараты индометацина для внутривенного введения. Эффективность их оказалась гораздо выше. К сожалению точных сведений не имею, никто подсчетами не занимался. Когда вопрос был поднят перед фарм фирмами — почему не поставляют к нам в страну подобных лекарств - ответ был один и тот же — не выгодно.
Поэтому просто предлагаю провести некий блиц-опрос у всех участников форума (даже среди «серых (молчащих) кардиналов») — сколько у вас проходит детей в год, каков процент из них недоношенных, как часто ставится диагноз ОАП, какими методами, и самое главное — как лечите и какие при этом результаты имеете?
И второй вопрос — нужен ли нам в стране внутривенный индометацин?

Smagin Alexander 01 дек 2003 14:10

 О! О! Дорогие коллеги, Вы затронули самый наболевший вопрос когда либо поднимавшийся на форуме и касающийся недоношенных младенцев!
Ситуация в России в целом складывается не очень благополучным образом. Мало того, что в большинстве российских клиник просто отсутствует возможность применения сурфактанта в первые часы жизни недоношенного новорожденного, к тому же большинство городов просто не имеет возможности его обоснованно закупать (Я имею в виду Куросурф, а не Сурфактант BL). Подобная ситуация складывается и с проблемой PDA (ОАП).
В нашей клинике в Омске данной проблемой заинтересовались еще в 1995 году, позно, но тогда была возможность и желание в ранние сроки диагностировать шунт через Баталов проток. Проблема возникла сразу, ЧЕМ? Предпринимались попытки энтерального назначения индометацина и разрешенного пареньерального диклофенака, но результаты не утешали, т.к. увеличилось количество геморрагических синдромов (дозы были выверены по современным руководствам).
Хочу отметить, что БЛД у новорожденных, по нашим данным, только в 13% случаев имело под собой течение ОАП. Проведенный обзор зарубежной литературы к окончательному значению эффективности и отдаленных последствий терапии НПВС не дал, но индометацин, а в какой то степени и ибупрофен, все-таки обладал эффективностью снижения длительности ИВЛ.
Поэтому, следует, все-таки решить вопрос введения в формулярный список парентерального индометацина, но приложить к нему резюме: «только при инструментальной диагностике такового, но не для эмпирической рутинной терапии». Это мнение не только мое, но и коллег нашего ГКПЦ. Вопрос возвратный: «А как Вы проводите диагностику ОАП?» На каком уровне и в какие сроки? Что является показанием для оперативного вмешательства и на каком уровне оно проводится?
Эти вопросы пока в Омске остаются на уровне разговоров и ни к чему конкретному не приводят.

Леонид Панкратов 01 дек 2003 20:30

 Диагностика ОАПа проводиться у нас рутинно, как правило в течении первой неделе жизни у всех недоношенных детей. Мы очень тесно работаем с нашими кардиологами и они помогают нам. Основным показателем для оперативного вмешательства является отсутствие эффекта, после проведенных 3 курсов индометацина.

Пруткин М. Е 01 дек 2003 21:20

 Проблема поднята актуальная. По мере расширения показаний для применения препаратов сурфаканта и выживания маловесных новорожденных она становится все более и более актуальной. Особенно она актуальна ввиду отсутствия на рынке препаратов для консервативной терапии ОАП. Кроме того, операция перевязки ОАП, которая во всем мире считается общехирургической и которую умеет выполнять любой детский хирург, в нашей стране по сложившейся традиции является прерогативой кардиохирургов. А они за эту монополию держатся (во всяком случае в Екатеринбурге), и сами не перевязывают, и другим не дают. В нашем отделении до позапрошлого года мы применяли метиндол для внутривенного введения. Препарат был достаточно эффективен (к сожалению не знаю точной статистики) и достаточно безопасен. Во всяком случае мы тяжелых осложнений не видели. Потом компания Polfa прекратила ввоз препарата в Россию.
Сейчас мы в нашем отделении тихо и не афишируя проводим терапию вольтареном (это единственный из имеющихся на рынке препаратов диклофенака, который на западе разрешен для внутривенного применения). Парадокс состоит в том, что в России он для внутривенного применения не зарегистрирован. Так что применяя его мы идем на двойное нарушение - вводим препарат новорожденным и внутривенно. Понятно, что мы прикрываемся консилиумом, записью клинического фармаколога и .т.д. Так что пока у нас все это идет в режиме пилотного испытания. Пока мы вводили вольтарен двум больным. Одному помогло и проток закрылся, второму — пока без эффекта. Вот этот больной и завис на вентиляции уже почти 2.5 недели. Кроме того, альтернатива опубликована в последнем номере журнала Pediatrics. Пилотное израильское исследование показало эффективность суспензии ибупрофена через рот. Сами не пробовали, ничего сказать не могу.
Что касается вклада ОАП в формирование БЛД, то я думаю, что проблема эта для каждого отделения будет играть различную роль. В этом деле основными факторами будут количество маловесных детей, применение препаратов сурфактанта и вентиляционная стратегия, принятая в каждом отделении.

Леонид Панкратов 01 дек 2003 23:30

 Я хотел бы привести небольшую статистику по нашему стационару, из 146 детей, которых наблюдали кардиологи за последние 5 лет, 29% детей нуждались в хирургической перевязке ОАПа, у остальных детей проток закрылся после проведенной терапии индометацином. На мой взгляд - это не так уж и плохо. Я к сожалению не знаю, как обстоит ситуация в других стационарах Питера, но знаю одно,что один,два пациента в месяц поступают к нам для операции в возрасте 3-5 недель жизни.
По данным Cochrane Library и других иностранных авторов введение ибупрофена считается предпочтительным, нежели индометацина. В прошлом году, я наткнулся на статью итальянских неонатологов: Paola Lago,Tiziana Bettiol, Sabrina Salvadori, Isabella Pitassi, Andrea Vianello, Lino Chiandetti, Onofrio S. Saia "Safety and efficacy of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for patent ductus arteriosus:a randomised controlled trial" Eur J Pediatr (2002) 161: 202–207, где говорилось о применении препарата Leometacen (индометацин). Но самое интересное оказалось в том, что Leometacen не был разрешен к применению в неонатологии, информация достоверная.
По моим личным наблюдениям, отмечается парадоксальная ситуация, в большей степени относящаяся к детям, родившимся на сроке гестации от 25 до 28 недель. Если на первой неделе жизни, по данным УЗИ сердца ОАП закрыт, то на 2-3 неделе жизни он открывается, с чем это связано, я не могу объяснить для себя. Это небольшая группа детей. Что мы можем сделать? Ограничивать объем инфузионной терапии, использовать PEEP + 5 cm H2O, раннее применение препаратов индометацина, при их отсутствии.

Alexey Mostovoy 02 дек 2003 08:00

 Нельзя выпускать из виду еще и тот факт, что раннее применение индометацина достоверно снижает частоту тяжелых ВЖК у недоношенных детей — достаточно посмотреть старенький неонатальный формуляр по лекарственным средствам (американский) за 1997 год. Исследование на эту тему было опубликовано еще в 1994 году в журнале Acta Pediatrica. Таким образом у нас может решится не одна, а две проблемы — закрытие ОАП, профилактика таким образом тяжелых форм БЛД и вторая — профилактика развития тяжелых форм ВЖК.
Но пока я вижу откликнулись коллеги всего из двух центров — Омска и Екатеринбурга (мой личный им привет!), а где все остальные? Краснодар, Москва, Нижний Новгород — или у вас не существует такой проблемы?

Доктор Ольга 03 дек 2003 22:00

 У нас в Краснодаре конечно же существует такая проблема — чем мы другие.
Но у нас существует проблема постановки этого диагноза так как нет переносного аппарата УЗИ с допплером и о наличии ОАП можно лишь догадываться по клинике, а подтвердить нечем, значит и лечить его достаточно трудно не имея подтвержденного диагноза. Поэтому так остро вопрос с ОАП не стоит.
Нет диагноза- нет проблемы лечения. Хотя очень очень жаль, что мы так ограничены в своих возможностях. У нас к сожалению большая часть детей со сроком гестации менее 30 недель, если не погибает сразу, то это происходит в результате прогрессирующей лейкомаляции или окклюзионной гидроцефалии. Вообще выхаживание детей с экстремально низкой массой тела пока очень- очень проблематично. Очень большое количество ВЖК 2-3 степени и этот вопрос нас очень волнует.

Alexey Mostovoy 04 дек 2003 14:00

 Здравствуйте, Ольга!
Даже при наличии аппарата в некоторых клиниках не ставится такой диагноз. Причина - просто неподготовленные специалисты.
Если вы имеете уже четкую клинику ОАП, то мне кажется, что можно провести курс индометацина и без УЗИ. Другая проблема как же подтвердить эффективность проведенного лечения? Конечно, можно опять же по клинике - не умер, значит эффективно!
Сейчас мы пытаемся рассмотреть эту проблему как бы в масштабах всей страны (хотя конечно же три-четыре города - это далеко не вся страна, а 1-2 врача из каждого города — это далеко не город!), но тем не менее, необходимо найти какие-то способы решения этой проблемы. У нас есть возможности вынести эту проблему в печать, обратиться с требованиями в минздрав, причем если эти требования пойдут валом из разных городов и регионов России, то возможно это будет гораздо эффективней, чем просто обсуждение на форумах, в кулуарах на конгрессах или просто в частной переписке. Когда у вас в городе встанет остро эта проблема, то, возможно, руководство пойдет на приобретение необходимого вам прибора. Аргументировать для начальства это можно как еще одной статьей снижение неонатальной и младенческой смертности. Кроме всего прочего, в своем письме вы поднимаете еще одну достаточно злободневную проблему — это большое количество ВЖК и лейкомаляций у недоношенных с низкой или экстремально низкой массой тела. Но если обратиться к зарубежным источникам, то у них цифры эти значительно меньше. Почему?
Мне кажется что не все еще решено у нас особенно на ранних этапах ухода за новорожденными. О том как правильно делать мы только знаем, но почему то не делаем! Можно рассмотреть весь путь недоношенного от родильных путей матери до стола (инкубатора) отделения реанимации. Давайте поищем вместе ошибки, недочеты и пути их решения.

Доктор Ольга 04 дек 2003 21:10

 Алексей! Все что Вы говорите абсолютно верно.
НО как обеспечить «тепло, Темно и тихо», если на 5 реанимационных мест 2 пульсоксиметра, 1 сфигмоманометр и полгода неработающий аппарат КЩС. Как избежать нозокомиальных инфекций, если эти приборы таскаются от одного пациента к другому, если датчики разовые и обработке, как правило, не подлежат, а мы их многократно используем, латая и латая?! Я уже не говорю о том, что о высокочастотной вентиляции мы только мечтаем.
Ну и что из того, что мы читаем, имеем представление и какое-никакое понимание о том, что происходит с ребенком. Но ни подтвердить, ни опровергнуть не можем из-за отсутствия оборудования — а все на ощупь во тьме, по интуиции и исходя из наиболее вероятного процесса. Наш руководитель и рад бы нам помочь, но финансами не распоряжается, а тем, кто може помочь этого делать — не хочется. А если учесть, что на сегодняшний день к нам стекается вся тяжелая патология беременности и родов с края, то плакать хочется, а летальность растет. Очень хочется выхаживать с минимальными потерями и очень обидно, что часто не получается. Извините за крик души.

Пруткин М. Е. 17 сен 2003 16:00

 Письмо уважаемой коллеги из Краснодара, на мой взгляд, отражает ситуацию, которая складывается на сегодняшний день в большинстве регионов нашей большой страны.
Действительно, проблема ОАП и ретинопатии недоношенных не являются для большинства центров приоритетными потому, что те больные, которые от этих заболеваний в основном страдают просто не выживают или выживают, но в таком состоянии, что слепота или БЛД - это не самое неприятное из того, что с ними происходит. Поверьте, что мне совсем не хочется никого обидеть. Просто я знаю с чужих слов ситуацию, например, в уважаемом клиническом перинатальном центра Ростова.
Мне самому приходилось анализировать структуру летальности в Тульской области. Я совсем неплохо владею ситуацией в Ханты-Мансийском (где ситуация по ряду причин в последние годы существенно меняется к лучшему) и Ямало-Ненецком автономных округах. Да что там далеко ходить. Масса таких территорий.
Если говорить о причинах плохой статистики, то тут чаще всего надо анализировать структуру и систему организации оказания помощи новорожденным. Если эту систему толково выстроить, то результат не заставит себя долго ждать. В Свердловской области только выстраивание организационной структуры, налаживание адекватной системы ранней перегоспитализации критически больных новорожденных в специализированные центр и массовое внедрение протокола реанимации новорожденных в родовом зале (я хочу обратить внимание, что не просто обучение, а именно внедрение с обязательным контролем исполнения этого протокола и разбором ошибок) позволило только за 2 года снизить раннюю неонатальную смертность в разы.
Если кому интересно, то на сайте www.neonatology.ru эту статистику можно посмотреть. Если говорить о качестве жизни выживших больных, то вот тут ситуацию выстроить гораздо сложнее и это уже вопрос не года или двух, а нескольких лет, которые потребуются для создания и обучения команды врачей, медицинских сестер и целой кучи смежных специалистов (рентгенологи, функциональные диагносты, лаборанты, диетологи, фармакологи, эпидемиологи, менеджеры и администраторы), без которых наша с вами работа не может быть успешной и эффективной. Очень важно, чтобы работа команды была единой и нацеленной на результат.
И здесь мне бы хотелось обратить внимание еще на один весьма важный момент. Все мы знаем свою статистику, но мало кто из нас знает ситуацию у наших соседей. Мы знаем, где мы, но не знаем, где коллеги из других центров и к чему нам стоит стремиться. В США есть такая общественная организация, которая называется Vermont Oxford Neonatal Network. Эта организация занимается многими проектами. В том числе она является организатором многих многоцентровых исследований, которые являются базовыми в современной неонатологии. Так вот одним из проектов этой организации является сбор статистики по многим неонатальным центрам, которые добровольно желают подавать данные и составление сравнительных аналитических обзоров, которые они делают как в национальном и международном масштабе, так и по заказу отдельных клиник, которые испытывают трудности и не могут идентифицировать свои проблемы.
После конференции, которая прошла в Екатеринбурге в ноябре этого года мы обсуждали эту ситуацию с Алексеем Мостовым, Сергеем Ивановым и Михаилом Фомичевым и подумали, что и в нашей стране такой проект не будет бесполезным. Сейчас мы работаем над составлением анкеты и приглашаем все заинтересованные клиники и регионы присоединиться к нам. Я думаю, что к новому году работа над анкетой будет завершена и анкета вместе с условиями участия в проекте будут размещены на сайте www.neonatology.ru. Сейчас мы с благодарностью готовы принимать предложения и комментарии как через эту конференцию, так и через форум вышеприведенного сайта. Я буду благодарен, если вы будете присылать мне замечания по e-mail mark@etel.ru . Короче говоря, мы приветствуем все формы общения. Мн6 бы хотелось, чтобы участники конференции откликнулись на это письмо и прокомментировали нашу идею и свое отношение к ней.

Доктор Ольга 07 дек 2003 22:20

  Уважаемый Марк! Идея Ваша очень интересная и на мой взгляд очень актуальная. Единственно, что хотелось бы сказать, что, как мне показалось у Вас сложилось несколько неправильное представление о нас. Не смотря на все трудности ситуация у нас в городе не так уж плоха. Речь идет о том, что в улучшении статистики мы достигли своего потолка при имеющихся у нас возможностях, дальше если не улучшать техническую базу ка бы мы не обучались и не были теоретически подкованы -нам ничего не сделать. У нас есть реанимационный центр и есть реанимационное отделение в Перинатальном центре. Разрешите с Вами не согласиться по поводу как можно ранней перетранспортировки тяжелых больных. При наличии неплохого реанимационного отделения в роддоме преретранспортировать детей, осбенно недоношенных до 3-5 суток жизни зачастую ухудшает их прогноз в плане дальнейшего качества жизни и риск является неопрвданным. К такому выводу мы пришли в результате 6-летней работы РКБ.

Alexey Mostovoy 10 дек 2003 03:20

 В итоге, тема по индометацину почему-то зависла в воздухе! Мне так и не понятно - нужен ли этот препарат в российских неонатальных клиниках или его использование будет только в Детской городской больнице N1 г. Санкт-Петербурга?
На форуме зарегистрировано докторов более чем из 33 городов. Откликнулись только лишь трое! Если кто-то из участников неонатального форума не знает для чего нужен этот препарат - спросите, объясним подробно — на это и существует форум, чтобы не только проблемы обсуждать, но и заниматься обучением!
Итак, конкретный вопрос — нужна ли в России регистрация внутривенной формы индометацина? Если да, то каковы ваши предложения? Если не можете ответить на второй вопрос — дайте ответ на первый!

Alexey Mostovoy 18 сен 2003 20:50

 Здравствуйте, Ольга! В своем письме на форум вы поднялим еще одну злободневную тему, а именно выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Очень страшно слышать ваши слова про детей, имеющих срок гестации менее 30 недель и погибающих сразу, либо от отдаленных неврологических нарушений. По данным зарубежных авторов плохой прогноз имеют лишь дети, срок гестации которых меньше 24 недель, у них неврологический выход неблагоприятный в 85% случаев. Для детей от 25 недель цифры следующие: выживших 88%, из них имеющих нормальное психомоторное развитие, зрение и слух — 90% (по данным Marc Blayney, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Eastern Ontario, 2000). Может быть действительно имеет смысл провести анализ как предлагает Марк Пруткин в одном из своих последних писем? Мне кажется, что основная проблема кроется не в самопальных датчиках для пульсоксиметров, и не в неработающем аппарате для анализа газов крови…
Возможно, имеет смысл как то задуматься о глобальном изменении подходов к ведению родов со стороны акушеров, к ведению новорожденных со стороны неонатологов? Располагаете ли вы достоверными данными, имеете ли желание провести анализ, выявить слабое звено? Как показывает практика, во многом эффективность выхаживания новорожденных зависит от подходов, от знания и владения информацией, а не только современным оборудованием.

БронЕв 10 дек 2003 08:30

  В нашей больнице этот препарат не нужен, т.к. это состояние не диагностируется тем датчиком УЗИ, который в нашем распоряжении.

Smagin Alexander 10 дек 2003 11:40

 О детях с ЭНМТ, хочу с Алексеем согласиться, что таких младенцев выхаживать необходимо! Ради спортивного интереса! Однако не все клиники в России (не надо лукавить) имеют достаточное оборудование для этого. А минимальный объем всего-навсего это: Аппарат ИВЛ с PTV, кувез с двойными стенками, 2 перфузатора, в достаточном количестве Куросурф, пневмотахометр, опять же в\в индометацин или ибупрофен. Самое главное забыл — руки и психология персонала. После создания приказа 372 в декабре 1995 года, забыли анулировать еще парочку, где говорится, что дети до 1000 г должны оставаться в роддоме до исполнения им 7 суток, чтобы перевести их в дети (а до этого они являются плодами). Наша администрация на этом и играет. Ведь не для кого не секрет, что во многих городах и даже центральных, проводят селекцию, а некоторых крайнетяжелых с массой 1100-1200 записывают 950 г. И что говорить о глубинках и районах, там таких детей по-старинке просто выкладывают на подоконник. Я, все-таки считаю, что Россия в целом пока не готова к выхаживанию таких детей. Зачем приводить данные зарубежных клиник? Не лучше ли посмотреть на себя со стороны. В последнем исследовании Д.О. Иванова, где принимали участие большое количество коллег — результаты выхаживания экстремалов достаточно плачевные (больше половины умерло до года, остальные инвалиды). Да и иностранцы лукавят, там похожая ситуация. А, кто знает, сколько детей до 1000 г умирает в вашем городе ежегодно в роддомах официально и не официально? Как проводится подсчет? Сколько из них истинно мертворожденных, а кто селектированный. У нас эта статистика ведется, но она для служебного пользования!
А закрывать артериальный проток консервативно просто необходимо! Почему эта проблема существует уже очень давно, а на РАСПМ в прошлом году так и не была поднята, неизвестно? Необходим приказ, введение этого препарата в формулярный список и МЭСы во всех роддомах, алгоритмы и минимальный набор обследования, противопоказания. Хотя, я думаю, в конце концов этот препарат можно будет вводить только после доплерографического установления этого диагноза, опять это только для центральных и продвинутых клиник, а периферия опять останется ни с чем.

Ирина 10 дек 2003 19:40

 Уважаемый Александр Смагин. Хочу присоединиться к вашему разговору. Извините, но считаю некорректной Вашу фразу о спортивном интересе по отношению к новорожденному. Неважно, на каком сроке он родился. Для многих родителей это может быть единственным шансом. Но это — лирика.
Выхаживание, воспитание, обучение,социализация таких деток- глобальная проблема, которая должна решаться "наверху". А мы помогаем мамам выхаживать "экстремалов" с разной патологией,не используя что-либо сверхъестественное. Согласна с вами,что нельзя опираться на зарубежные данные. У "них" ребенок с синдромом Дауна — здоров. Конечно, показатели выживаемости среди недоношенных в Питере будут еще долго отличаться от таковых, например, в моем родном поселке городского типа, где нет родильного отделения.

Доктор Ольга 10 дек 2003 21:50

 Уважаемый, Алексей! С тем что Вы говорите трудно не согласиться.
Мы готовы к сотрудничеству в вопросе выхаживания недоношенных детей. Мы готовы изменить подходы и стараемся это делать. Но как бы мы не старались — начинать надо, как вы правильно сказали с акушеров. У нас они стараются дотянуть беременность до последнего ее сохраняя и часто мы получаем новорожденных с малыми сроками гестации, родоразрешенных по критическому состоянию. Выхаживать таких детей весьма проблематично. Наверняка есть проколы и в выхаживании, стараемся их анализировать. Но опять-таки как бы мы не меняли подходы, а вентилировать без контроля pCo2 и кислорода, без своевременной коррекции ацидоза вещь достаточно рискованная. Хотя мы готовы к совместному анализу и решению проблем выхаживания маловесных деьей.

Доктор Ольга 10 дек 2003 22:00

 Конечно же нужен внутривенный индометацин, но кроме его введения в формуляр хотелось бы сразу получить разработки по показаниям и противопоказаниям к его применению, критерии диагностики функционирующего ОАП как раз, два, три.

   

Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002