main page

 

 

 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Медицинская услуга как товар. Качество
медицинской услуги.


 

 



Русский менталитет и реформа здравоохранения

Автор Дата постинга
dr.Gambrinus 29 окт 2004 22:28

 Я с интересом слежу за дискуссией о качестве, но тревожит меня один вопрос — не изобретается ли опять велосипед? Неужели в мире нет нигде рабочей схемы, которую нужно просто начать применять?

Golyshev Alexandre 29 окт 2004 23:34

  Вы правы — можно где-то взять готовую схему. Но надо учитывать менталитет народа и корпоративную культуру в организации. Вы сами пишете о невозможности в Чехии унижения врача вышестоящим начальником.
  О реформах в России. Можно ли качественно произвести медицинскую услугу при финансировании ее на 60% от себестоимости? Можно ли систему качества в Японии внедрить в России? Создайте кружок качества в больнице Санкт-Петербурга и люди не знают о чем говорить. Сегодня сотрудник делает одолжение, что он пришел на работу. Система управления качеством подразумевает не столько экспертиза истории болезни, сколько процесс оказания услуги от входа пациента в стационар до его выхода. В следующий раз я поподробнее остановлюсь на менеджменте услуг и многие вопросы станут яснее.

dr.Gambrinus 02 ноя 2004 21:11

  Очень рад, что серьёзным вопросом занимается человек, экономически подготовленный. Мне тяжело будет Вам оппонировать. Моя специальность сейчас — интенсивная медицина (ст.ординатор реанимационного отд. для взрослых), после 12 лет работы в анестезиологии в Беларуси (до 1994) и в Чехии (с 1998). Но менеджмент меня всегда интересовал и интересует и, находясь в Чехии, стараюсь не упускать вопросы менеджмента из вида. Тем более, что при этом, взглядом со стороны, сравнивая развитие здравоохранения в Чехии (переходный период от госфинансирования к страховой медицине) с реформами в бывших странах СССР, прежде всего в России, у меня накопилось очень много вопросам по реформам — вернее, вообще о правильности этих реформ. И опять на первом месте здесь "изобретение велосипеда", попытки оправдать несовершенство самой системы спецификой России, менталитетом и т.п. Как будто во всем мире все живут одной дружной семьй без проблем. Но почему-то где-то удается провести реформы безболезненно. Почему?
 Вопрос о оценке качества услуги в медицине, кружки качества и подобное мне напоминают советские знаки качества, помните, конечно. При общем коллапсе системы создавалась иллюзия качественности. Не будет-ли подобное и при оценке в медицине?
 Как можно оценить качество проведенной уникальной операции. Судьи кто?
 Как можно оценить качество лечения на АРО больного с тяжелым сепсисом. От чего будем отталкиваться?
 Я за прошлую неделю использовал у 2 септических пациентов XIGRIS (активированный Протеин Ц) на общую сумму 25000 USD. Мог и сэкономить. Кто оценит мои действия, какой кружок качества?
А что делать врачу в больнице, в которой не то, что о Протеине Ц ничего никогда не слышали, но и антибиотики далеко не все и не всегда есть и ответ на посев с микробиологии приходит через неделю в лучшем случае? О каком качестве речь?
 Вы пишете о 60% финансировании. Да, недостаточно. Но кто сосчитал эти 100%? Что они означают? Какой уровень — как в США, Германии или во Вьетнаме? И вообще, что такое достаточность в медицине? Ведь известно, что медицина и оборона способны проглотить все средства, на них направленные.
 Я работаю в одной из пражских университетских больниц. Это монстр на 2400 коек с 4200 чел. персонала, вкл. 600 врачей, из которых 95 анестезиологи. За 7 лет работы в этой больнице я никогда не задумывался о системах контроля за качеством. Просто нет у нас здесь такого контроля и все. И, представьте себе, все работает. А лучше всего говорит о качестве или некачестве то, что детский кардиоцентр известен во всем мире, что одна хирургическая клиника лучше владеет сложными методиками в грудной хирургии, делают пластики трахеи, трансплантации легких. А другая клиника не делает это. Они хуже, некачественнее? На одной ортопедической клинике имплантация тазобедр. протеза длится 30-40 мин практически бескровно, на второй делают это 1,5 часа и течет порядочно. Кто из них лучше? И кто школы этих двух профессоров будет сравнивать? И, главное, надо ли? Пациенту вообще-то все равно, ему ходить надо.
 Резюме: главную проблему вижу в системе. Решать ошибки системы контролем "на низах" — это просто означает додушить несчастных докторов на этих низах, которые действительно ходят на работу как зомби, потеряв к ней абсолютно интерес. И контролем качества этот интерес не возбудите. К сожалению, реформа здравоохранения в России — еще один печальный пример изобретения опять чего-то, что в мире еще нет. Обосновывается, как всегда, потому-что в России своя специфика. На самом деле это опять, как и всегда, ложь прямо в глаза всему народу. Будет у Вас желание, о системах здравоохранения можем позже продолжить.

Alexandre Golyshev 05 ноя 2004 08:32

 О руском менталитете. Его нельзя скидывать со счетов. Несколько лет назад я тоже думал, что это оправдание своей слабости, затем понял, что был неправ. В 90-е годы к нам приезжало много иностранцев, они учили нас менеджменту, финансам, организовывали совместные предприятия, которые многие обанкротились. Они (иностранцы )думали, что можно их менталитет, знания механически перенести на почву России и ошиблись.
В одном журнале по управлению я прочитал один анекдот. На мосту стоят эксперты и предлагают за 1 млн.долларов прыгнуть с моста в реку. Американец соглашается при условии подписания контракта и 40% предоплаты. Предлагают немцу, он отказывается по причине, что его ждет жена и дети. Ему говорят: Начальник приказал спрыгнуть с моста. Ах, если хозяин… и прыгает с моста. Идет русский. Ему говорят, что надо прыгнуть с моста за 1млн.долларов. Руский говорит: Плевал я на ваш миллион. Ему говорят, что начальник приказал. Он отвечает: Плевал я на вашего начальника. Ему говорят, закон того требует. Он говорит: плевал я на ваши законы, — и прыгает с моста.
 Надеюсь,что Вам теперь понятно о нашем менталитете. За годы перестройки, сознание и воспитание людей резко поменялось. Демократия понимается не как законопослушание, а как анархия. Когда я ужесточил на работе систему прихода на работу вовремя, мои сотрудники это расценили как нарушение их прав. А как у Вас? Реформы в России в области здравоохранения идут уродливо, с непоследовательностью, с социальными взрывами. Об этом я Вам напишу в другом сообщении.
 Теперь о качестве. Поскольку эта тема очень интересная. Я хотел бы у Вас узнать — существует ли в Вашей больницы стратегический менеджмент, миссия, видение или философия? И мы с Вами дальше продолжим диалог.

Iris 05 ноя 2004 21:45

 Ситуация, типичная для России. Разговаривают двое врачей.
 - Сегодня я поставил ультиматум своему заведующему: "Или повысите мне зарплату — или я уйду из больницы!"
  - И к чему вы пришли?
  - К компромиссу. Он не повысил мне зарплату, а я, в свою очередь, не ушел из больницы.
Наверное, вы вопрос коллеге из Праги задали… А в России — не интересно? Особенно на периферии…
  Вот мой взгляд как сотрудника кафедры со стороны (кафедра на базе клиники, своей нет): У нас главному врачу 2 дня назад 75 лет исполнилось… Нашему нынешнему главному. Работающему. Все поздравляли. Радовались жутко! :-)
  Так О чем вы говорите? Вся стратегия в одном: что не так - тАк отдрючит — не всегда разбираясь до конца, кто виноват. Мало места будет. Полная уравниловка во всём.
В отделении терапии заведующей исполнилось 65 лет. Работать с ней откровенно тяжело. Возраст сказывается! Всё время что-то забывает, по-старчески обидчива. Ни о каких новых методиках не может и речи быть. Она главного боится до смерти. Она не сотрудник — она заяц на курке. Чуть какая мелочь — идет и плачет. Всю жизнь боялась и до сих пор боится. Моральная Мазохистка, так как, по-моему, при этом получает удовольствие, раз продолжает работать в таких условиях.
В параллельном отделении — в гастроэнтерологии — ситуация аналогичная. И в пульмо. И в эндокринологии. Старая гвардия. Это, конечно, опыт. Но это и, конечно, маразм. Откровенный. Который не виден только страдающим аналогичным недугом. Остальные всё видят. И это областная больница. Класс?
Но не уходить же из-за этого! А Вы — стратегический менеджмент, миссия, видение или философия… Россия за Московской кольцевой — сонлива и патриархальна. :-) Радует только одно: среди окружающих всё же есть и высококвалифицированные специалисты, и настоящие ученые (коих настоящих всё же маловато, но есть классные люди), и думающие врачи… Правда статус у них часто намного ниже заслуживаемого.
  А ретрограды здравоохранения — у руля. Поэтому мы часто до сих пор в такой…
  Своей клиники у кафедры нет, потому что зав. кафедрой 60 лет. Доцент. Не профессор. Вот и клиники нет. Ему зачем она? :-) За последние 2 года 4 докторских защищено. Посмотрим, что выборы очередные покажут. Есть опасения, что выборы покажут, что выборы — ничто. Связи — всё. Как обычно. А вы — стратегия… Вот Вам и стратегия. Я не против дисциплины. Но — разумной дисциплины. Например,
1. издается указ главного на общей "пятименетке" о том, что «научные консультанты и сотрудники кафедр не должны принимать консультативных больных в стационаре в своих кабинетах». Почему? Больные также, как и родственники — посетители стационарных больных, или другие посетители — переодеваются, надевают накидки… ведут себя прилично. Почему родственникам больных можно заходить, а консультативным больным нельзя? Денег с больницы не откачивают.
2. Или другой пример. Врач в целях стандартизации и удобства работы использует электронный вариант истории болезни терапевтического больного. Возглас одного из начмедов, которому столько же лет, сколько и главному: «Что, и так мало работаете, так совсем себе удобства создали?» Запретили. :-)
  Это что — стратегия? Нет — маразм, а не философия. :-) А Вы — стратегический менеджмент, миссия, видение или философия… Нет уж, извините… всё не так, как хотелось бы.
  А Вы сами из Москвы?

Victor S. Dovgan 06 ноя 2004 20:35

 Уважаемый Александр Яковлевич. Позвольте с Вами не согласиться про менталитет российский…
 Поясню свою позицию. Прежде всего — кого Вы имеете ввиду? Что такое менталитет народа? Мне кажется, корректно говорить о менталитете нации, но о менталитете многонационального народа… Да и как его вычислить, этот менталитет? Азербайджанская диаспора в Петербурге, китайская — на Дальнем Востоке, жители Чукотки (включая их губернатора), оставшиеся русские в Грозном, мусульмане Татарстана и сибирские старообрядцы — слишком разные мы, жители России, чтобы говорить о каком-то едином менталитете. То есть, для этнологов да, есть о чем поговорить, но мы то при чем?
 Я бы сузил круг… О врачебном и околоврачебном менталитете — так проще понимать друг друга.
  Конец 80-х — 90-е. Демократизация. О чем мечтали врачи? естественно, что все станет цивилизованно, денег станут зарабатывать столько же, сколько зарабатывают в цивилизованных странах. А что вышло?
 Реформирование распределения бюджетных денег, но не реформирование медицины.
  Для начала — все деньги в поликлиники. Поэтому — госпитализировать нельзя. Все лечили на участке, за госпитализацию врача поликлиники предавали остракизму. Хирурги хорошо это время помнят — разгул перитонита. Затем — страховые кампании. Чтоб нормально, как у людей. Только страховые компании чего-то денег не платят. Зато — новояз. Чисто социалистическое (тоталитарное) явление. Я имею ввиду "финансовый план". Раньше не выполняли план по койко-дню, теперь — финансовый. Почему новояз? А потому что это чушь — финансовый план в медучреждении. Это то же, что и план по нарушителям у гаишников.
  ПЛАН, спущенный чиновником, ЗАСТАВЛЯЕТ ВРАТЬ.
  За 70 лет советской власти не убедились?
  Но те, которые выполнили финансовый и даже коечный планы — что получили? Правильно, зарплату, на которую можно не помереть с голоду. Любопытное явление — городской чиновник со своим ребенком (внуком) на приеме у врача. Как это происходит? Чиновник звонит главному врачу, тот его встречает, приводит в кабинет к "хорошему специалисту" (правильно, чиновник хочет все самое лучшее), после чего провожает до двери. Ничего особенного, если бы не один нюанс — чиновник за эту услугу НИЧЕГО НЕ ПЛАТИТ. Даже без страхового полиса приходит.
  Что это — жлобство и страсть к халяве как стиль жизни или отношение к врачу, как к безголосому быдлу? Думаю, не ошибусь, если скажу. что и то, и другое…
  А рядом люди "зашибают бабки". Им нужны врачи. Толковые. Они готовы платить. В карман врачу. Потому что понимают — если заплатят в кассу, то врач не получит ни фига. Одноразовая консультация может стоить больше месячного жалованья. Появились врачи, которы тоже начали "зашибать". Любой ценой заработать. Обследовать, выдумывать мифические болезни (шумы в сердце, дисбактериозы, а уж позвоночник да допплерография сосудов мозга — это вообще Клондайк…)
 Так вот, о менталитете… Рыба гниет с головы. Тоталитаризм, чиновничий капитализм, коррупция — вот наша беда. До тех пор, пока страховые компании полностью контролируются криминалитетом, пока чиновник за подтверждение категории берет (официально) денег в шесть раз больше, чем надбавка к зарплате за эту самую категорию, до тех пор, пока чиновник будет упражняться в новоязе, до тех пор о качественной медицинской помощи говорить не приходится. Качественную работу смогут позволить себе единицы.
  Ну, и чтобы не так грустно — перепишу я Ваш анекдот, Александр Яковлевич, как сам вижу.

Анекдот о медицинском менталитете
Идет министр.
  — Прыгни с моста за миллион, — говорят ему.
 — Зачем? У меня их много… А впрочем, тут у меня где-то замы в свите, выберем кого-нить… — показывает пальцем на одного.  — Ты прыгнешь. Откат — 50%.
 — Конечно. Но мне доклад вам приготовить к завтрему, если сломаю чего, могу не успеть. Тут у меня есть один главный врач, за 20% сделает.
 Главный врач смотрит с моста в реку, сплевывает, потом говорит:
 — Дайте до пенсии спокойно дожить. У меня тут один шустрый доктор имеется.
Подзывает доктора и говорит ему:
 — Значит, так! Нашему министерству выделяют миллион. Тебе нужно спрыгнуть в реку. Получишь за это свой "хозрасчет" в двойном размере, аж 300 рублей.
 — А нафига он мне? за клизму больше платят! Все равно на месяц задержите выплату.
 — Поговори мне еще! Мигом уволю!
 — Ну и увольняйте! Тоже мне, увольнением напугал! — говорит доктор и… прыгает с моста.

Golyshev Alexandre 06 ноя 2004 22:36

 Глубокоуважаемые коллеги! Я хочу пояснить некоторые моменты. Создавая форум, я ни в коей мере не предполагал нести ответственность за чиновников, МЗ или другие структуры.
Отвечаю Ирине. Я из Санкт-Петербурга, главный врач обной из крупнейших детских больниц. Я сочувствую Вам, что главному врачу в Вашем ЛПУ 75 лет. Конечно, сегодня управлять больницей могут люди более молодые и умеющие управлять. В сегодняшних условиях главный врач должен заниматься не столько лечебной деятельностью, организацией лечебной деятельности, сколько управлять ресурсами. Эффективно управлять.
  Ресурсов всего 4: финансы, материально-технические, информационные и персонал.
 Сегодня главный врач должен создавать условия для развития ЛПУ и давать возможность медикам легально зарабатывать.
 Отвечая Виктору Станиславовичу, хочу сказать,что менталитет касается не народов СССР, а именно российский. Вспомните наши народные сказки (Емеля,с казка о рыбаке и рыбке и т.д.) Это не обида. Мы всегда ищем кого-то виноватых во всем вовне, но не в себе.
  Я даю своим сотрудникам возможность зарабатывать. Берите в аренду помещение, кабинет. Нет, желающих нет. Потому что лучше поездить по домам и получить свое. Это неплохо. А вот на базе ЛПУ пользоваться ресурсами больницы бесплатно — это мы с удовольствием. Я не могу дать рецептов выхода из реформенного коллапса. Но мы сможем с вами обсудить методы выхода из ситуаций, которые зависят от нас с вами. Персонал — это не быдло, принятое на работу. Это ресурс, который требует больших инвестиций. Управление этим ресурсом весьма сложно, особенно в современных условиях. Очень интересны вопросы Сергея из Чехии. Мы с вами наверное должны говорить не о качестве услуги, а о системе управления качеством. Услуга многофункциональна. Не заостряйте внимание на только своей деятельности, надо говорить не о том, что вы делаете, а о том, как вы делаете.

mrs. Провинциальный психиатр - нарколог 06 ноя 2004 22:48

 Уважаемый коллега А.Голышев! Вы так интересно все это написали. Одно непонятно. Неужели когда-нибудь кто-нибудь догадается, что управление ресурсами больницы ЗАДАЧА ЭКОНОМИСТА. То есть главный врач — коммерческий (или управляющий) директор, а никакой не врач. Все равно врачебные дела сходятся на начмеде (ничего сократили зам. главврача по лечебной работе? — практически НАЧальник МЕДицины). А вот уступить место специалисту по управлению ресурсами — менеджеру — главврачи чего-то не спешат. Суть не в том, чтобы разрешить врачам фантазировать на предмет зарабатывания денег легально (не они должны об этом думать). Забота врача — лечить пациентов, а не заботиться о том, где бы капусты срубить. А вот откуда взять деньги и как заплатить побольше, это, простите, и есть задача главврача. Потому что в управлении персоналом есть раздел «стимулирование качества и производительности». Она входит в компетенцию руководителя, а никак не рядового сотрудника. По мне, так главного врача, у которого доктора ищут халтуру, гнать надо в три шеи…

Iris 07 ноя 2004 08:55

 Мой однокурсник попытАлся взять кабинет на базе больницы для приёма по иглорефлексотерапии, коей обучен и имеет кучу сертификатов. Сразу не дали. Причины — полная чушь. Тогда был подключен брат к делу — полумафиози… И дали кабинет. Но… аренда непомерная, а согласно прейскуранта — стоимость курса разрешена минимальная. А аренду платить. Стерилизационная платно. В своей же больнице. Тогда наш доктор-нувориша :-) пошел по другому пути. Попросил разрешения за бесплатную стерилизацию — пол дня принимать бесплатно больных из стационара, а полдня — платно. С трудом разрешили. И долго бы такая песня длилась. Но не выдержал доктор и в фармбизнес ушел. Теперь меня зовет. Говорит: нечего в этой больнице делать, заработать не дадут, а претензий не оберешься… Может, он и прав. Но вот как его больные любили… Врача не стало.
 Хоть и бизнесмен — это не так плохо. Жена у него расцвела. Ребенка учат в хорошей гимназии. Машину обновил. Но это уже не врач.

Iris 07 ноя 2004 09:24

 > А вот откуда взять деньги и как заплатить побольше это, простите, и есть
> задача главврача. Потому что в управлении персоналом есть раздел
> "стимулирование качества и производительности". Она входит в компетенцию
> руководителя, а никак не рядового сотрудника.

 Ой, умора!!!!!!!!!!!! Экономисты — это не панацея. Это еще одна армия нахлебников, подкаблучников главного, а то и хуже!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
  Читаю, просто со смеху умираю. У нас даже экономисты принимают облик извращенных монстров. :-)
  Пример хотите? Тоже из моей жизни… Я консультантом работаю, это уже форум знает. Получала за свою работу 2,5 тыс. рублей в месяц. Что делала? Еженедельно принимала по 20-18 больных — диагностически неясных или тактически сложных или… в общем, по насущним проблемам поликлинической работы. Кроме того, в нашем объединении поликлиник (6 штук в одном объединении, где и работаю) хронически нет ревматолога, а гастроэнтеролог принимает по схеме — «из беременности в больничный лист». Главные понимают, как это сложно. Так вот я им за эти "бабки" была и консультант, и ревматолог, и гастроэнтеролог. А когда вставали вопросы экспертизы, глобальной коррекции или снятия диагнозов (это всегда очень болезненно и для больного — может, у него вся инвалидность на этом ревматоидном артрите держалась — а консультант пересмотрел Дз и остеоартроз выставил, поэтому — и для консультанта).
 Проработала 1 годи и 2 месяца. Подготовила красочный отчет. К нему провела анонимное анкетирование врачей по некоторым производственным вопросам, которые просто были вопиющи за подотчетный период. Подготовила стратегию предложений с позиций консультанта, что надо сделать, чтоб улучшить, и т.д. Прихожу за очередной зарплатой в октябре — мне выдают половину… На мой вопрос — почему? ответили:
— Экономисты посчитали ,что консультантов невыгодно держать на таком окладе (консультантов несколько — все доктора и кандидаты наук и выполняют, как правило, самые нелегкие обязанности), потому что денег в объединении нет.
  При этом никто не посмел мне сказать, что я мало принимала больных. Или не выполняла своих обязанностей. Я озираюсь по сторонам и вижу, что в весьма комфортабельном здании администрации объединения наших поликлиник, где денег так не хватает, очередной раз в настоящее время меняют мебель и оконные рамы на пластиковые… Ленивые разукрашенные экономистки — чьи-то протеже дети и легкомысленные жены — спокойно вояжируют мимо с чайниками и кофейниками, нарезанным сервилатом (в 11 часов дня) — ланч, видимо, у белых людей… Я, конечно, удивилась, почему меня никто в известность не поставил… Когда приглашали на работу — мы вроде как догор заключали… двусторонний. Объяснили по-детски просто: мы не смогли до Вас дозвониться… Это до меня, сотовый которой мною же оплачен на "входящие бесплатно", десятки больных и врачей поликлиник могут и ежедневно это делают, а экономисты не смогли… :-)
 В общем, сразу хотела хлопнуть дверью… Потом постояла в коридоре, подумала и поняла… что можно хлопнуть. И эту тысячу рублей в месяц не увижу. Систему не изменю. Позвонила другим профессорам и доцентам консультантам. Все прошли такой же путь внутренней борьбы и все ВЫНУЖДЕНЫ были согласиться консультировать. За 50 процентов прежней зарплаты.
  Одна мудрая профессор мне сказала, что внутренне она так решила: раз мы в церковь не ходим или ходим редко, то свой моральный долг мы можем хотя бы бесплатным приёмом компенсировать… Это конечно, хорошо, но… А для меня это так обидно, что я всё никак не могу решить, оставаться мне или как? Ну сколько можно ноги вытирать-то об нас? Или сократить прием на 50%? Придет больной, а я ему скажу: не могу принять, мои 50% уже кончились :-) Недавно открылась в городе небольшая коммерческая клиника… Туда зовут перейти… наверное, соглашусь. Там нет никаких экономистов. Там главный ХОЧЕТ!!!! чтоб клиника процветала. Я рассказала ему, что сделали с нами в госклинике, он долго смеялся и сказал хорошую фразу: …не скажу, какую. Слишком она откровенная и правильная.

Victor S. Dovgan 06 ноя 2004 23:01

 Уважаемый Александр Яковлевич. Похоже, что дискуссия несколько заходит в тупик и Вы правы: так как Вы единственный главный врач, рискнувший открыто выступить на форуме, то очень быстро Вы станете "крайним" во всех наших бедах, и ответственность за далекого главврача, которому за 75, ляжет на Ваши плечи. Причина (на мой взгляд): мы не договорились о терминах.

>Мы с вами наверное должны говорить не о качестве услуги,
>а о системе управления качеством.

 Так что же такое СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ? Похоже, что до тех пор, пока этот порог мы не переступим, так и будем разговаривать на разных языках.

dr.Gambrinus 07 ноя 2004 01:23

 Я хочу попытаться расставить некоторые точки над некоторыми i в нашей дискуссии.
Александр Яковлевич затронул очень важный вопрос. Видно, что человек рад бы что-то сделать, используя свой опыт, экономические знания и заграничный опыт. С одной стороны, не хотел бы быть в его шкуре, представив, сколько шишек он себе набъет, пытаясь построить капитализм в одной, отдельно взятой больнице, с другой стороны не могу не преклоняться перед мужеством А.Я.
  Поэтому попробую помогать ему, передавая опыт чехов (все-таки они тоже пережили реформы). Что-то, наверное, может быть полезно. Конечно, условия не те, менталитет не тот, система здравоохранения не та, но все же… Все же, мне кажется, что дискуссия не заходит в тупик, а просто А.Я. взялся обсуждать последнее звено в системе.
  Прежде чем заниматься вопросами качества, надо (теперь пишу о идеале) изучить мировой (европейский) опыт в здравоохранении, выбрать систему общественного здравоохранения, наиболее близкую степени экономического развития страны (бросьте эти философствования о менталитете и т.п., все упирается в деньги), и дерзайте. У России нет никакого опыта. О дореволюционных больничных кассах забудьте, возврата нет. Более 70 лет разрухи свое дело сделали. Начинать надо с чистого листа. И здесь я с А.Я. коренным образом не согласен, что нельзя позаимствовать модель здравоохранения. Это необходимость и неизбежность. Вопрос только, какая модель (французская, немецкая, английская, чешская, греческая…) будет наиболее соответствовать возможностям России (сколько % ВНП в год Россия готова в ближайшие годы давать на здравоохранение).
  Потом возникает вопрос — кто эти деньги будет распределять и каким способом наличные деньги (что самое плохое) или виртуальные деньги (меньше злоупотреблений) будут крутиться в треугольнике пациент — больница (врач) — страховая компания. Лишь тогда, когда государство (минздрав) оставит за собой только функцию надзирательную, контрольную и не будет прямо распределять финансы по леч.учреждениям, а это будут делать только сами страховые компании на основе договоров, заключенных в результате тяжелых предварительных переговоров (напр. 2 раза в год, как в Чехии) между ними и представителями ассоциаций больших больниц, малых больниц, частных врачей, стоматологов и т.п. Когда каждому ясно, сколько он получит в этом году от страховых компаний фиксированно денег и на сколько, согласно договора с страх.комп., он может увеличить производительность, чтобы получить от страх. компании потом деньги — это же не бездонная бочка. Сколько денег придет от граждан и фирм, примерно ясно, сколько придет как помощь из бюджета, тоже ясно. И все.
Вот когда вся эта машинерия заработает и притрется (7-10 лет), можно начинать говорить и о качестве. Именно сейчас, 15 лет после революции 1989 года, у нас в больнице вышел первый приказ директора о создании комиссии по качеству в лице его замов по лечебной работе, которая, правда, предназначена для решения и превенции жалоб, различных проблем. Т.е., ничего глобального.
  Поймите, в капитальстической системе, при работе того механизма, который я описал, не вижу необходимости в глубинном, системном контроле качества. Кружки качества — так это уже экстрем японский. В их условиях работает, но не могу себе представить, что-бы это работало даже в дисциплинированной когда-то Германии. Здесь уже, правда, вопрос менталитета. Исключение, которое подтверждает правила.
  К вопросу директора больницы. Да, несомненно должен быть менеджер. Но не надо крайностей. У нас директор экономист, менеджер с MBA, но в других больницах есть и люди с медицинским образованием +экономическое (и у вас тоже — Александр Яковлевич тому примером). И мой шеф, доцент, руководящий клиникой анестезиологии-реаним., с 95 анестезиологами, тоже учился заочно и сдал экзамен MBA. А вот в период реформ после революции как раз главные врачи (без экономического образования) привели к невообразимым долгам (15 млн долларов) нашу больницу (сейчас больница имеет маленькую, но прибыль), такие же люди старой закалки привели к краху ряд больниц.
Вы скажете, что то, что я описал (страховая медицина, управление), что все это красиво, но в России неприменимо и никогда не будет. Не думаю. Но для того, чтобы сломать хребет чиновникам, нужно крепкое профессиональное лобби с политической поддержкой ведущей партии. То есть должна быть создана альтернативная Ассоциация руководителей леч. учреждений, которая в сотрудничестве с подобными структурами мелких леч.учреждений, частных врачей, с экспертами должна выработать что-то, что будет приемлимо, и попытаться переделать систему здравоохранения на такую, которая бы сооответствовала Вашим представлениям, Александр Яковлевич.
  Приспосабливаться к действующей системе не имеет смысла, потому-что она заведомо мертва. Только твердое профессионально-политическое лобби способно что-то изменить. Это работа на годы. Но это неизбежно.
  В заключение. Если мы хоти разобраться на форуме в вопросах менеджмента в здравоохранении, нам надо совместно разбираться в этом планомерно и постепенно. Я предлагаю для начала обсудить различные системы общественного здравоохранения. Разобравшись в том, какие они вообще существуют, мы сможем понять всю бессмыссленность нынешних российских реформ и наметятся в дальнейшем вопросы типа: а что мы с этим сможем делать в будущем. Это глобальные вопросы. А из практических, естественно, я всегда готов поделиться своими знаниями о системе здравоохранения Чехии, если это кого-то заинтересует.

Golyshev Alexandre 07 ноя 2004 21:13

 Глубокоуважаемые коллеги! Ваш негатив по отношению к главным врачам, наверное, закономерен.Но я не хотел бы за всех отвечать. Поначалу я подумал о тщетности форума, если мы будем по разные стороны проблем. …Сегодняшняя власть в Питере нам, главным врачам, тоже говорит,что мы взяточники. Вопрос не о том,что врач берет. Вопрос о том, что можно создать условия для зарабатывания средств, но, как не странно, сами врачи этого не хотят.Во всех регионах или городах есть разные условия. Я делюсь с вами своим опытом, знаниями. А нужны ли они вам и пригодятся ли они вам — это проблема каждого. И Вы, Сергей, правы.В России создана система ОМС почти как в Чехии. Однако, проблема состоит в финансировании, в порочности тарификации услуг и слабости Ассоциации больниц. Она во многом идет на уступки страховщиков.Кроме того, если в Вашей стране цена услуги определяется рентабельностью, то в нашей — 60% от потребного.Идет диссонанс между декларацией государства о бесплатности медицинской помощи и финансовым обеспечением. Заложниками в этой проблеме становятся медики. Государство до сих пор не может четко сфлрмулировать, что оно может финансировать и гарантировать гражданину, а за что гражданину придется платить. То есть, не определен госзаказ. Представители власти в средствах массовой информации заявляют: — у нас все бесплатно, — а на деле — нет.
 Наша система страхования близка к бюджетно-страховой. С каждым годом эта система ухудшается. При этом мы у себя в больнице ищем возможности, как эту ситуацию улучшить.Мы стараемся не плакать и рыдать, как нам тяжело, дайте нам денег, дайте нам зарплату, а мы ее научиились зарабатывать. Да, приходится работать много, вкалывать, но кто хочет, тот зарабатывает. У меня есть врачи, у которых заработная плата до 15-20 тыс.руб. В Чехии, наверное. это мало.Но нет предела для оптимизации. В конце 2000 года я пришел в эту больницу, когда у медиков была низкая зарплата, годовой бюджет был 18млн.руб (600000 дол), в 2003 году — 120млн.руб (4млн.дол). Для зарубежной страны — это мало. Для нашей тоже немного. Но я делаю ремонты, обновляю оборудование, приобретаю технологии, обучаю персонал за свои деньги, которые медики заработали. А путевки для детей в лагеря летом, тренажерный зал для сотрудников, парикмахерская, столовая и кафе для сотрудников, страхование профессиональной ответственности и многое другое. Это я у государства беру? И я буду терпеть сотрудника, берущего деньги в карман, который обкрадывает больницу и других врачей? Нет. Мне надо много денег. Не себе, не в карман. А в преприятие, для того, чтобы выжить и развиваться. чтобы оперировать в хороших условиях,чтобы белье было хорошее и т.д.

dr.Gambrinus 07 ноя 2004 21:46

 Уважаемый Александр Яковлевич! Не отчаивайтесь в отношении форума. Это только начало. Каждый высказал свое мнение, прошлись по глобальным вопросам, определили позиции и теперь-то самое время начинать говорить о конкретных вопросах. Хотя я и противник построения чего угодно в отдельно взятом месте (стране, больнице), но в Вашей ситуации, вернее при таком развитии реформ здравоохранения, как у Вас, Вам виднее.
  Не думайте, что и у нас все идеально. И зарплата в 15-20000 руб не показалась бы редкостью в Чехии. Столько получает моя жена — амбулаторный терапевт (без дежурств), столько получают молодые врачи с дежурствами. Как-то к нам забрел один нейрохирург из Москвы. покрутился, поработал 2-3 месяца и заявил: «в гробу я видал Вашу Чехию, в Москве я в 2-3 раза больше заработаю». И исчез.
  Больница нам не платит страховки профессиональной ответственности, путевки нам и детям частично, а тренажерного зала и парикмахерской для сотрудников у нас нет. Приход/уход контролируется. Аренда помещений для частной деятельности прямо в больнице невозможна. И вообще частная деятельность врача, работающего в больнице очень лимитирована.

Golyshev Alexandre 08 ноя 2004 00:14

 Уважаемый Сергей! Спасибо Вам за понимание. Я не строю что-то в отдельно стоящей больнице. Просто я знаю, как надо дейстовать в условиях кризисной ситуации. Внедрение стратегического управления создало сопротивление в коллективе. Но я убеждаю свой коллектив,что надо ориентироваться не на сиюминутную выгоду, а на перспективу.
 Мне в данном случае не легко. Управлять изменениями, внедрением постоянного новшества очень нелегко. Но надо избавляться от двойных стандартов при производстве медицинских услуг. Мы должны пролизводить только качественные услуги. Вы совершенно правы, когда говорите о медицинских центрах, куда пациент идет с охотой. По сути, это и есть качество.
  В начале 80-х начала формироваться философия TQM (всеобщий менеджмент качества). TQM — это политика организации, ее миссия и ценности, направленные на достижение долговрменного успеха путем удовлетворения потребителя и выгоды всех заинтересованных сторон — собственников организации или вышестоящей организации (при государственной собственности), ее персонала, общества в целом. Поэтому многие западные государства пошли по пути сертификации МС ИСО 9000. Осноположниками ситемы управления качества явились Деминг и Шухардт. Основными предпосылками для системы менеджмента качества являются:
 1.Закон Паретто — 20/80. 20% проблем зависит от работника. а 80 — от администрации больницы или учреждения
  2.Любую деятельность в любой организации можно представить как процесс, у которого есть вход в систему, сам процесс и выход
  3.Системный подход — это представление больницы, как большой открытой системы, на которую влияют внешние и внутренние факторы
  4.От управления качеством к качеству управления.
Дальше я Вам расскажу об основных принципах системы менеджмента качества и можно опять подискутировать.

Golyshev Alexandre 08 ноя 2004 14:47

 …Мне кажется,что диалог нам надо вести не с позиций жертв (а здравоохранение всегда находится в этом положении), а с позиции, можем ли мы что-то изменить в нашей жизни.
Система страхования, Сергей, в России очень похожа на Вашу. У нас есть договора со страховыми компаниями. У нас есть Ассоциация больниц, которая участвует в тарифной комиссии. Разница заключается в том, что больница как субъект страхования не имеет возможности влиять на тариф. Тарифы формируются не от рентабельности ЛПУ, а от собираемости налогов. При чем 3,6% в 1991 году принятое отчисление от фонда оплаты труда было малым уже в 1993году. За эти годы много в стране поменялось. Взаимодействие со страховщиками я расцениваю как покупатель и продавец. Если я продавец услуг, то разве мне может диктовать стоимость услуги покупатель? Правда он является представителем государственного покупателя. Если государственный покупатель не может оплатить тариф всех услуг, он должен четко сформулировать, а сколько услуг он может оплатить. То есть он должен сформулировать госзаказ на социально значимые услуги. У нас при недостаточности финансирования пытаются сделать все услуги бесплатные, не имея на это средств.

dr.Gambrinus 08 ноя 2004 22:17

 Наша больница как раз сейчас находится на пути к акредитации ЕС и в дальнейшем сертификации ИСО 9000. На акредитацию нам дано 3 года. Создана акредитационная комиссия, изучаются документы, изучается достаточность оснащения, соответствуют ли люди своим должностям и т.д. Полгода назад к нам в отделение без объявления войны ввалился отставной американский генерал, которого был нанят ЕС как раз для контроля в странах — новых членах ЕС. Он большую часть своей военной карьеры был медицинским ревизором на базах ВВС США за границей. Ему хватило 20 мин. на нашем отд. и раскусил он наши трюки и ошибки организационные немедленно. Никакой психической атаки со стороны администрации потом не было. Работайте ребята спокойно, у нас 3 года впереди, но к замечаниям прислушайтесь и постепенно исправляйте. Что и делаем.
  Это я к тому, что не торопитесь-ли слишком, не забегаете ли вперед? Понимаю Ваше желание сделать все побыстрее, но у Ваших сотрудников нет скоре всего понимания вопроса из-за нехватки экономических и правовых знаний. Не начать-ли с ликбеза?

   
Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002