main page

 

Катетерные аблации (КА) как метод первого выбора

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

 

 

 

 

Автор Дата постинга
доктор Туров 23 янв 2004 15:40

 ... хочу предложить тему по аритмиям сердца.
Например, высказать всем своё отношение к катетерным аблациям (КА): Ваш взгляд на место КА в лечении аритмий.
Моё мнение : Катетерная аблация должна методом ПЕРВОГО ВЫБОРА при лечении суправентрикулярных, желудочковых тахикардий, частых эктопий; синдрома и феномена WPW; мерцательной аритмии у пациентов молодого возраста (до 65 лет). Это высокоэффективные безопасные радикальные методики, позволяющие вернуть пациенту здоровье. Ваше мнение ....

 Victor S. Dovgan 23 янв 2004 16:00

 А если приступ был один и вообще единственный в жизни и больше никогда не повторится (скажем, при WPW)?
При желудочковой тахикардии эффективность этого метода тоже не супер (насколько я себе это представляю)...
Короче говоря, про "метод ПЕРВОГО ВЫБОРА" - это сказано слишком сильно. Я не говорю уже о детях первого года жизни...

Антибиотик 23 янв 2004 17:50

 Абсолютно согласен с мнением автора по КА при наджелудочковых тахикардиях, синдроме WPW, т.к. медикаментозные препаты дают кратковременный эффект, который еще и уменьшается.
Однако, плохо то, что практически нет возможности сделать это самому, а отсылать больных в краевые центры сложно и не все могут себе это позволить. Ваше мнение по медикаментозной поддержке больных с частыми пароксизмами СТ, ЖТ, МА тоже хотелось бы услышать, т.к. при благоприятном раскладе (возможности произвести КА) все равно какое-то время приходится лечиться консервативно.

доктор Туров 24 янв 2004 08:30

 1. В отношение синдрома WPW могу сказать следующее. Сведения о том, что аблации необходимо делать лишь в том случае, когнда больной находится уже присмерти от изматывающих его аритмий УСТАРЕЛО -- это сведения конца 70-хх годов. Наличие синдрома WPW -- это АБСОЛЮТНОЕ показание к катетерной аблации. И лишь потому, что дополнительные пути -- это органический субстрат : он не "рассосётся" и не "закроется". И вслед за первым приступом будет и второй и третий... Это я могу констатировать абсолютно точно, поскольку имею опыт наблюдения более чем за 350 новыми больными с синдромом WPW ежегодно. Единственное : периодичность их может быть различной (от нескольких часов до нескольких лет). Причём период первоначально редких приступов может смениться периодом частых (многократно в течение суток) и рефрактерных к лекарствам. А вот "единственным" приступ действительно может быть: то есть первым и последних, поскольку пациент просто умирает во время него от фибрилляции желудочков. Более того, выполнять катетерную аблацию необходимо даже в том случае, если у пациента вообще не было приступов, но на ЭКГ регистрируется преэкзитация. Это так называемый феномен WPW. Это связано с тем, что эти пациенты имеют риск мерцательной аритмии в 6-7 раз выше, чем в популяции, а приступ мерцательной аритмии с проведением по ДПП может закончиться летально. Поэтому делая аблацию таким асимптомным пациентам мы профилактизируем не только мерцательную аритмии в последствии, но и риск внезапной смерти.

2. В отношении детей до 1 года я с Вами абсолютно согласен : катетерная аблация у них должна быть методом ПОСЛЕДНЕГО выбора : она технически сложна в этом возрасте, много осложнений + создаётся рубец, мешающий развитию сердца. Но с возраста 7 лет показания = показаниям взрослых. + имеются состояния у детей в первые несколько месяцев, когда НИКАКИМИ ЛЕКАРСТВАМИ вы не справитесь (обычно это синдром WPW). В частности именно сейчас лежит ребёночек 7 месяцев, у которого приступы ежедневны с ЧСС = 260-270 в минуту и купируются только в/в введением изоптина и то через 10-15 минут. Причём профилактически неэффективен ни один препарат. Таким пациентам катетерную аблацию делают -- это жизненные показания.
PS : в США пациент с дельта-волной на ЭКГ считается уникумом, поскольку аблацию им делают в возрасте до 3 лет.

 Victor S. Dovgan 26 янв 2004 19:50

 Согласитесь, что порой между "методом первого выбора" и до "присмерти от изматывающих аритмий", как говаривал поэт, "дистанция огромного размера".
Я к тому, что, направив пациента, ну, скажем, к Вам лично, после первого приступа, насколько я могу пообещать ему безопасность процедуры? Т.е., говоря другими словами, как часто Вы получаете осложнения (полный блок, и, как результат, имплантация ЭКС; отсутствие эффекта от процедуры и т.д.)
Мне встречались пациенты, получившие полную АВ блокаду, оплатившие следом за этим стимулятор (а сколько этих стимуляторов еще придется оплатить?!), и... так и не выздоровевших от пароксизмов! Давайте все-таки иметь это ввиду. И если в США, которые Вы приводите а пример, всем, включая пациентов с феноменом WPW, выполняют абляцию, то почему у нас это не делается? Только ли из-за бедности?
Я приведу один пример: есть некое медучреждение, в котором лечат врожденные пороки сердца: боталловы протоки, коарктации. Самые сложные операции - закрытие межпредсердных и межжелудочковых дефектов. Так вот, при закрытии этих самых дефектов у них пациенты помирают. Небольшой процент, но все-таки летальность есть. Имеется другое учреждение, где закрытие ДМПП и ДМЖП, коррекция тетрады Фалло - рутинные операции, потому как есть и посложнее. И летальность при рутинных операциях - нулевая.
Вопрос: стала ли катетерная абляция рутинной операцией? Могу ли я отправить пациента к аритмологу, пообещав ему, что риск манипуляции приближается к нулю?

доктор Туров 26 янв 2004 22:30

 Какие осложнения может нести катетерная аблация?
1. сосудистые (как любое интервенционное вмешательство) – крупные гематомы, артерио-венозные фистулы, сосудистые аневризмы, перфорация стенки сердца с гемоперикардом, тампонадой
2. осложнения от воздействия : спазм коронарной артерии, тромбоз коронарного синуса, разрыв стенки сердца, создание нового источника аритмии – предсердной, желудочковой экстрасистолии, соответствующей эктопической тахикардии, АВ-блокады (аритмогенное действие)
Перечислять можно долго. Но так ли они часты ? Нет, а если и бывают, то носят транзиторный характер. На мой взгляд, осложнением аблации можно назвать явления, которые наносят длительный вред здоровью больного или приводят к смерти. Если это так, то риск осложнений при КА крайне мал и зависит от типа операции. Например, при аблации дополнительных путей (ДПП, синдром WPW) осложнения = 1/300 и риск летального исхода – отсутствует.
В отношении блокад. Они могут возникнуть при радиочастотном воздействии вблизи АВ соединения (это аблация септальных ДПП и медленных путей при АВ-узловой тахикардии). Я тоже видел блокады после аблаций ДПП (в основном эти операции относились к 80-м годам и выполнялись не в моём Центре). Однако, и у нас за 5 лет было два пациента с синдромом WPW, которых мы выписали с полным блоком и ЭКС. В обоих случаях дополнительный путь лежал прямо на пучке Гиса или, наверное, проходил по его соединительно-тканной капсуле (истинные септальные ДПП).
Из всех септальных ДПП в 60% мы всё же делали успешную аблацию, у 25% после первой аблации был рецидив ДПП (поскольку в таких случаях приходится использовать низкие температурные режимы и тотального повреждения не происходит) и мы «убили» пучок при повторной КА, у 15% мы отказались от аблации из-за риска получить блокаду. Эти два пациента (о которых я говорю) относились к 25%, у которых первое воздействие с низкой энергией дало ранний рецидив (в первые две недели), пучок располагался прямо на Гисе (прописывался спайк пучка Гиса), а приступы были частые, снимались с трудом и протекали с гипотонией. Поэтому при повторной операции мы сами знали, что идём на полную блокаду (поскольку убрать ДПП можно было вместе с пучком Гиса), знали об этом и больные, они безусловно дали согласие.
В обоих случаях бы целенаправленно сделали полную АВ блокаду (чем избавили больных от приступов) и имплантировали 2-камерный ЭКС. Но, эта манипуляция делалась нами преднамеренно, блокада не была неожиданной, а специально-создаваемой, а поэтому это не может считаться осложнением.
Вот при АВ-узловой тахикардии было три блокады (из 650 операций) и это именно неожиданность (осложнение) : у двоих – блокада 1 степени с PQ (220-300 мс) и у одного – редкая преходящая АВ-блокада 2 степени. Но все трое ушли без ЭКС и без специальных лекарств и до настоящего времени благодарят нас за отсутствие приступов сердцебиения. Как видите, я не могу сказать, что мы «стряпаем» блокады направо и налево. Кстати, мы недавно подсчитали наши результаты и оказалось, что осложнения наших операций (а их — 490 в год) в 3,2 раза ниже, чем осложнения от коронарографий (а их в нашей клинике – 1980 в год). И при этом надо понимать, что коронарография – это диагностическая процедура, а катетерная аблация — радикальная ИЗЛЕЧИВАЮЩАЯ операция.
Сейчас с появлением орошаемых аблационных электродов и специальных интродьюсеров ШВАРЦА я просто не представляю себе каким должен быть субстрат синдрома WPW (раз уж разговор пошёл про него), чтобы его не устранить. Т.о. безопасность КА зависит исключительно от мастерства и квалификации хирургов. А мастерство в свою очередь — исключительно от опыта. И здесь Вы сами ответили на свой вопрос. Безопасна операция в таких центрах, где они поставлены на поток, где делается более 100 аблаций в год. А таких у нас в России всего четыре : Москва, С-Петербург, Томск, Новосибирск, которые в различной последовательности лидируют в ежегодных рейтингах в разной последовательности (конечно же всегда после Москвы). Это федеральные центры. Туда можете отправлять своих больных и смело обещать им здоровье.
К сожалению, нужно признать, что направлять больных в т.н. региональные аритмологические центры действительно рискованно.
Теперь посчитаем. Средняя потребность в аблациях : 400 операциях на млн населения. Теперь подумайте, как мы отстали. По моим подсчётам, в России необходимо иметь 40-45 крупных Центров с производительностью в каждом 200-300 операций в год.

Причины такой отсталости, по-моему, две :
1. действительно, бедность страны, которая не понимает, что излечить социально активного члена общества дешевле, чем платить ему инвалидность.
2. невежество врачей, которых тем не менее нельзя за это винить, поскольку СОВРЕМЕННОЙ литературы по аритмиям практически нет. Посмотрите, какие у нас учебники? Из года в год перепечатывается одно и то же из источников 30-летней давности. А студентам на кафедрах терапии «методично заясняют», что нужно обязательно напичкать человека таблетками, если увидел у него даже несколько экстрасистол. Сколько на Ваш взгляд студентов 6 курса знают слова «катетерная аблация», а ведь они сразу становятся практическими врачами и начинают вести больных. А потом мы ещё удивляемся, как больной с синдромом WPW из глухой деревни смог прожить с приступами 25 лет и попасть к нам на операцию уже в 68 лет и с хронической мерцательной аритмией с проведением по ДПП.

А. Дрожжин 27 янв 2004 01:50

 Сколько, на ваш взгляд, студентов 6-го курса станут инвазивными кардиологами, и сколько из этих инвазивных будут работать в г. Ленинске Хабаровского края? Подсказка: 1 и 0 соответственно.
А скольким 6-курсникам после выпуска придется столкнуться в своей "глухой" деревне с 68-летним пациентом с хрон. ФП+ДПП? Немеряно :-)) И что проку им от полученных знаний по катетерной абляции? 0!,
ибо ежемесячный доход их пациента = 1300 рублей пенсии +трудодни + 200 метров украденного провода - хлеб - водка - закуска - налоги.
Баланс не в пользу желающих наращивать абляции (и доходы от них) правдами и неправдами, а также сказками о красивой жизни за речкой.
Не поймите меня неправильно, в Вашем альтруизме я нисколько не усомнился, но нельзя же так отрываться от реально существующей действительности.

   

   Медицина Rambler's Top100

© Medico.Ru, 2002