Выбор терапии при рефрактерной артериальной гипертензии

 Коллеги, куда исчез из кардиологической практики празозин? И чем его заменять у больных с гипертонией, рефрактерной к лечению 4-мя известными группами препаратов (т.е.б-блокаторами, ИАПФ, диуретиками и Са-антагонистами). Если у кого есть на эту тему соображения — поделитесь, а если нет — извините.

  Он потерял популярность после сообщений о повышении риска инсульта итд у больных, получавших его родственник — Доксацозин.
А какие именно режимы были неэффективны у вашего больного, дозы препаратов, длительность приема?

 М.б. поможет ангиография (если она выявит стеноз почечных артерий)?

К моему величайшему сожалению ближе 200 км от меня нет такой возможности и больная туда не поедет. 

Больная получала коринфар 80 мг/сут, индап 2,5 мг/сут, моноприл 20 мг/сут, эгилок 200мг/сут (или атенолол 150мг/сут) — это базовая терапия с цифрами АД 180/100-220/110 мм рт ст. Только при празозине удавалось снизить до 140/90-160/100, а после его исчезновения пошел клофелин, который вызывает вестибулопатии и ТИА при увеличении дозировки, а без него — до 280/140 мм рт ст.
вот такие вот дела.

 Коринфар (Нифедипин) простой или продленный? Продленный лучше. Может быть, поможет Амлодипин, с мочегонным и блокатором АПФ (или бета-бл).

 По видимому, речь идет о рефрактерной гипертонии, если вы исключили реноваскулярную, ренальную или супраренальную гипертониии. Я с вами солидарен относительно назначения альфа-блокаторов. Варианты: доксазозин (кардура), либо попробовать лабеталол вместо атенолола.

  У больной явно симтоматическая гипертензия. Ее необходимо срочно обследовать и, скорее всего, оперировать. Аргументы о 200 км и нежелании куда-то ехать неубедительны. И потакать в таких вопросах больным считаю грубой тактической ошибкой. Надо убедить, исходя из личностных особенностей больной и уровня ваших отношений - запугать, объяснить, упросить и т.п.

 Празозин вытеснен более современными А-блокаторами, которые меньше дают таких побочных, как ортостатическая гипотензия, сухость слизистых и т.п.
Могу порекомендовать Доксазозин (Кардура), для случаев „покруче“ применяю Теразозин (Сетегис).
Появился недавно КРК-овский Доксазозин — Камирен — он дешевле, но его пока не везде встретишь.
Можно их комбинировать с В-блокатором или Антагонистом кальция. Вместе с ИАПФ изолированно не применял. Был случай, добавлял к схеме „ИАПФ, Тиазид, В-блок.“ Сетегис, но потом ИАПФ отменил. За ненадобностью.
Удачи в подборе…

 Спасибо, коллега за Камирен, цена в этом случае является решающим фактором.

 Mozhet, ne stOit tak snizhat BP? TIA prosto tak ne byvajet, Tolko esli davlenije padaet nizhe vozrastnogo normalnogo…
A kto znajet, kakoje dlja nee normalnoje pri takoj zlostnoj hypertension.

130/80

 Дорогой доктор!
Насколько я понял, у Вас нет диагноза и вы боретесь с синдромом, что в принципе не очень перспективно. Вероятней всего, вы имеете дело с одной из следующих патологий:
- стеноз почечных артерий (врожденная аномалия развития, неспецифичекий аортоартериит)
- эндокринная патология (феохромоцитома, опухоль хромафинной ткани вненадпочечникового расположения)
-паренхимотозные заболевания почек, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз
-коарктация аорты
В плане осбледования я бы мог вам предложить наряду с рутинными методами (анализы мочи, крови (включая электролиты), УЗИ почек и сердца) следующие варианты обследования:
- Допплерография сосудов почек
- КТ или МРТ надпочечников, МРТ гипофиза
-Исследование суточной экскреции катехоламинов с мочой и содержание винилминдальной кислоты (ВМК) в моче
-Безусловно важна аортография и поченая артериография.
В принципе данный метод может заменить спиральная компьютерная томография аорты с контрастирование. Выполнение данного обследования поможет в постановке диагноза и выборе лечения, т.к. у детей младшего возраста АГ (тем более такая злокачественная) носит исключительно симптоматический характер. В лечении попробуйте использовать другие адреноблокаторы (лабетолол, фентоламин), возможно будет полезен нитропруссид натрия, но это не решит вашей проблемы без диагноза.
К сожалению я не располагаю более полной информацией о Вашем пациенте (возраст, наличии других клинических симптомов и т.д.).

 Спасибо за помощь и сотрудничество, однако мой пациент — это бабушка 73 лет, наверняка со стенозом почечных артерий без шансов диагностировать и тем более оперироваться. Хирургии у нас нет, максимум, на что можно рассчитывать — это аппендицит и холецистит, поэтому и суетиться не с чего.
Спасибо,
Ю.Г.