Раздел ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

Несостоятельность анастомоза в условиях перитонита

Д.А.Морозов, Ю.В. Филиппов, В.Ф. Горяинов, В.Б. Турковский,
С.Ю. Городков, И.Н. Максимова, Ф.К. Напольников.

Кафедра хирургии детского возраста имени профессора Н.В. Захарова Саратовского государственного медицинского университета

Кишечный шов является сложным оперативным приемом, требующим от хирурга хороших знаний абдоминальной хирургии и высокой техники. В практике хирурга-неонатолога необходимость в наложении кишечного шва возникает нечасто, при этом в большинстве случаев ситуация осложняется несоответствием размеров приводящей и отводящей петель кишечника, плохой дифференцировкой слоев кишечной стенки, наличием перитонита. Неоднозначность в выборе хирургической тактики зачастую усугубляется небольшим индивидуальным опытом оператора. В этих условиях проблема правильного наложения кишечного шва становится особенно актуальной.

Традиционно в абдоминальной хирургии, особенно в хирургии новорожденных, использовался узловой шов одним или двумя рядами [2, 7]. Считалось, что данная методика позволяла не только обеспечить герметичность кишечного анастомоза, но и нормально расти и развиваться данному участку кишки. Применение непрерывного кишечного шва у детей лимитировал риск послеоперационного стеноза кишки.  Появление биодеградирующих нитей позволило пересмотреть возможность использования непрерывного однорядного шва в хирургии детей. 

Экспериментальными исследованиями многих авторов [4, 10, 11] было доказано преимущество однорядного непрерывного шва кишечного анастомоза в общей хирургии. Во-первых, в ситуации двухрядного кишечного шва заживление происходило по типу 'вторичного' [8], а при использовании однорядного - носило 'первичный характер' [11]. Во-вторых, была доказана [4, 10] высокая герметичность и прочность однорядного шва, вероятно, за счет сохранной локальной гемодинамики. Немаловажно, что микробная проницаемость однорядного шва в эксперименте [10]  снижалась, начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядных швов не наступала даже к десятому дню.

Клинические наблюдения хирургов общей практики подтвердили приоритет однорядного кишечного шва: несостоятельность анастомоза при двухрядном шве равнялась 4,3 - 22,7 % [5, 6, 9, 12], а при использовании однорядного - 0 - 9,5% [6, 7, 12, 15]. Считается, что это связано с хорошей васкуляризацией анастомоза за счет равномерного распределение давления на все участки соединяемых стенок кишки [3, 4]. Подобных работ, посвященных однорядному кишечному шву в хирургии новорожденных немного [16].

В нашей клинике однорядный непрерывный кишечный шов анастомозов у новорожденных с использованием биодеградирующих нитей применяется с 1996 года. Результаты первых исследований по этой теме были опубликованы нами ранее [18].

Накопленный к настоящему времени опыт использования методики позволил нам провести сравнительный анализ использования однорядного непрерывного кишечного шва у новорожденных и узлового двухрядного, что и послужило поводом к написанию данной статьи.

Материалы и методы

В основу работы положен анализ лечения 76 новорожденных, оперированных в период с 1990 по 2002 год в клинике детской хирургии имени профессора Н.В. Захарова. При этом у 30 новорожденных, оперированных до 1996 года, кишечный анастомоз формировался с использованием узлового двухрядного шва - они составили первую группу статистического анализа.  А 46 больным был наложен однорядный непрерывный кишечный шов - эти дети составили вторую группу пациентов.
В наложении двухрядных кишечных швов использовались капрон (21 ребенок) и полифиламентная нить Polysorb фирмы Auto Suture SI условного  диаметра 5.0 и 6.0 с  атравматичной иглой, срок биодеградации 70 - 90 дней (9 детей).
При наложении однорядного непрерывного шва - Polysorb 5.0 / 6.0 (38 пациентов) и монофиламентная нить Resorba "Auto Suture SI" со сроком биодеградации 90 дней (8 больных).
Наиболее частым показанием к операции послужила атрезия кишечника на различном уровне (61). В трех случаях анастомоз формировался в условиях перитонита, при этом использовался однорядный непрерывный шов  (табл. 1).
Техника формирования анастомоза непрерывным однорядным швом  заключалась в следующем:  после резекции кишки и обработки анастомозируемых концов раствором Люголя, 70% спиртом мы считали принципиальным произвести отсепаровывание брыжейки от серозной оболочки кишки на 5-6 мм.  с целью четкой визуализации слоев кишечной стенки, что гарантировало серозно-мышечно-подслизистый характер шва.
В основе использованной нами модификации кишечного шва лежал серозно-мышечно-подслизистый шов Матешука, при выполнении которого игла не захватывала слизистую оболочку кишечной стенки [14]. Технически, при наложении однорядного кишечного шва основными моментами считали следующие (рис.):

1. Формирование анастомоза начинали одним серозно-мышечно-подслизистым узловым швом.

2.Начиная с брыжеечного края, находящегося на противоположной стороне от хирурга, наложение шва производили 'на себя'.

3.Ассистент осуществлял постоянную тракцию за свободный конец нити, не допуская ослабления уже наложенных швов.

4.Формирование анастомоза завершали серозно-мышечным швом и концы используемой нити связывали между собой.

По окончании  анастомоз проверяли на проходимость и герметичность. Ни в одном случае не было наложено второго ряда 'подкрепляющих' швов.
Двухрядный узловой шов формировали по методике Czerny: первый ряд - швы через все слои кишечной стенки (Albert), второй - серозно-мышечные  узловые швы (Lembert) [13].
В ходе исследования  оценивались клинические данные,  по которым судили о темпах заживления анастомоза, адаптации кишечника,  возможных осложнениях.

Результаты и обсуждение.

Большая часть детей (52) поступила в хирургическую клинику на 1-2 сутки жизни; они были оперированы в экстренном порядке. Семи новорожденным операция была выполнена, в среднем, на 21 сутки жизни и заключалась в закрытии энтеростом, наложенных ранее.
Практически все дети страдали той или иной сопутствующей патологией,  среди которой  была отмечена пневмония (15) и перинатальное поражение ЦНС (24),  внутриутробное инфицирование (12) и недоношенность (22).
Всем детям обеих групп в ходе предоперационной подготовки выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась инфузионная терапия, по показаниям плазмо- и гемотрансфузия, введение антибиотиков широкого спектра действия.
В большинстве случаев в качестве доступа использовалась трансректальная лапаротомия. У пяти детей - был применен поперечный разрез, признанный многими авторами наиболее физиологичным [1]. У большинства новорожденных уровень анастомоза пришелся на тонкую кишку (66), у четырёх - выполнен тонко-толстокишечный анастомоз (табл. 2). В большинстве случаев (75) анастомоз был наложен 'конец в конец' после адаптации дистального отдела кишки, в том числе тем детям (11), у которых имелось выраженное несоответствие анастомозируемых отделов кишки по диаметру.   В одном случае атрезии двенадцатиперстной кишки выше Фатерова соска анастомозирование  было произведено по типу 'бок в бок' с наложением позадиободочного дуоденоеюноанастомоза.
Следуя установкам клиники, мы не использовали "Т-образные" анастомозы при атрезиях тонкого кишечника, а максимально адаптировали анастомозируемые участки кишки: проксимальный сегмент - за счет пликации (3), а  дистальный - наполнением физиологическим раствором и рассечением в косом направлении (11).
Анализ течения послеоперационного периода в обеих группах показал, что у  28 пациентов (60,8 %) второй группы реакция брюшины купировалась уже в первые сутки после операции - живот был мягкий при пальпации, перистальтическая активность кишечника нормализовалась в первые двое суток. У большинства детей этой группы (25, или 54,3 %) уже с первых суток отходили газы, самостоятельный стул отмечался на вторые сутки у 12 детей (26,1%), а у 29 человек (63%) - на третьи.
У больных первой группы (двухрядный шов) реакция брюшины в среднем купировалась к третьим суткам после операции, перистальтика нормализовалась на пятые сутки, самостоятельного стула удавалось добиться к шестым суткам.
Энтеральное кормление детей, перенесших операцию с наложением анастомоза, начинали после прекращения отхождения застойного содержимого из желудка и появления стула. Использовали элементные и полуэлементные питательные смеси
Среди 30 детей первой группы несостоятельность анастомоза была выявлена у 7 человек (23,3%), причем у 6 из них (20%), это послужило причиной смерти.  (табл.3)
Среди 46 новорожденных второй группы умерло четверо. Трое из них были оперированы по поводу атрезий тонкого кишечника на различном уровне и один по поводу внутриутробной перфорации подвздошной кишки. В двух случаях имелся перитонит. Причины смерти: двусторонняя пневмония на фоне недоношенности и перинатального поражения ЦНС (2),  муковисцидоз (1) и сепсис (1). На аутопсии - кишечный анастомоз был несостоятелен в одном наблюдении (0,46%), при этом причиной летального исхода явился мекониевый фиброзноадгезивный перитонит.
Следует отметить, что на имеющемся материале нами не было отмечено клинической разницы между нитями Polysorb и Resorba в наложении однорядных непрерывных кишечных швов кишечных анастомозов у детей.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение однорядного непрерывного кишечного шва в неонатальной хирурги имеет очевидные преимущества перед узловым двухрядным швом кишечных анастомозов.

Таблица 1
Распределение детей по нозологии

Таблица 2.
Уровень наложения кишечного шва (n=76).

Таблица 3
Соотношение летальности и несостоятельности швов кишечного анастомоза.

Список использованной литературы.

1. Ашкрафт Т.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., Пит-Тал. - 1997. - Том I-II;

2. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л, Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Л.: Медицина - 1984. - 254 с.>

3. Буянов В.М., Маскин С.С., Коровин А.Я., Наумов А.И., Хомочкин В.В. Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы в колоректальной хирургии // Вестник хирургии - 1999. - ?2. - С. 77 - 82.

4. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - Самара, 1991. - 31 с.

5. ГорфинкельИ.В., Чирков Ю.В., О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте // Хирургия. - 1991. - ?3. - С. 72 - 75.

6. Даценко Б.М., Пулатов А.К., Довженко А.Н., Улитин В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Актуальные проблемы колопроктологии. - Н. Новгород, 1995. - С. 93 - 95. 7.    Доценко Б.М., Тамм Т.И., Куликовский В.Ф., Доценко А.Б. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью // Рос. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопрокт.  ( Приложение 1). - 1995. - ?3. - С. 74 - 75.

8. Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Однорядный непрерывнфй шов в абдоминальной хирургии // Эксперементальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости// Вестн. хир. - 1989. - ? 1 . С. 15 - 19.

9. Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левшова Н.В., Морфологическая оценка однорядного и двухрядного швов на ободочной кишке. // Вест. хирургии - 1992. - ?11 - 12. - С. 332 - 326.

10. Клинцевич В.Ю. Эксперементальное изучение факторов надежности кишечного шва. // Клин. Хир. - 1992. - ? 1. - С.25 - 27.

11. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. - М.: РМАПО, 1995. - 74 с.   

12. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва // Хирургия. - 1991. - ?9. - С. 167 - 172

13. Литтманн И. Брюшная хирургия. - Академия наук Венгрии, Будапешт. - 1970. - 576 с.

14. Матешук В.П. Наиболее простая и совершенная методика зашивания раны кишечника.  дис. ... д-ра мед. наук, Ярославль. - 1974;

15. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.И. Использование однорядного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта // Хирургия. - 1991. - ?3. - С. 57 - 59. 

16. Саввина В.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоднко Н.В., Николаев В.Н., Гассан Т.В. Межкишечные анастомозы у новорожденных.  //Детская хирургия. - 2003. - ?2. - С.6-9

17. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. -  Авиценум. Прага. - 1987. - 471 с.;

18. Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Горемыкин И.В., Городков С.Ю. Непрерывный однорядный кишечный шов в детской абдоминальной хирургии // Детская хирургия. - 2000. - ?6. - С. 5-8.

Все, что Вы по этому поводу думаете, напишите сюда.