main page

Задача по теме статьи

Раздел ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

E-mail форумы

Интенсивная терапия

Кардиохирургия

Неврология

Детская хирургия

Внутренние болезни

Педиатрия

Неонатология

Лучевая диагностика

 

 

 

 

 

 

 

 

Научные публикации

Сравнительная оценка визуализирующих методов исследования при закрытых повреждениях почек у детей.
Кучинский М.П., Ильющенков А.В., Алейников Я.Н., Головко Ю.И.
ДГБ N1, С-Пб МАПО.

 

Закрытые повреждения почек (ЗПП) у детей традиционно привлекают большое внимание современных исследователей. По данным статистики, в детском возрасте травма стоит на первом месте среди причин смерти (Mendez,1977); именно почки наиболее часто повреждаются при закрытой абдоминальной травме, чаще, чем печень, селезенка и другие органы брюшной полости (Morse, 1975), а среди всех других повреждений уступают по частоте только травме центральной нервной системы (Buntain, 1995).
Из визуализирующих методов обследования при подозрении на травму почек наиболее широко используются инфузионная урография (ИУ), УЗИ, КТ и их сочетания.
ИУ является общепризнанным методом диагностики повреждений почек. Этот метод достаточно дешев и информативен, легко применим и всегда доступен. К недостаткам ИУ относятся следующие: метод наиболее информативен только в первые часы с момента травмы (до наступления выраженного отека паренхимы), оценку тяжести травмы с большой долей вероятности можно производить лишь при выявлении затеков контраста, информативность метода снижается при гиповолемических расстройствах. Феномен "немой почки", то есть полное отсутствие функции поврежденного органа на урограмме, может встречаться не только при таких тяжелых повреждениях, как отрыв сосудов и полное размозжение почки, но даже и при легких, как результат временного расстройства кровообращения (Устименко, Saltutti). В литературе указывается, что в 28-30% случаев ИУ не позволяет точно установить тяжесть повреждения почки (Pollack, Buchberger).
Большое значение в диагностике ЗПП приобретает ультразвуковая диагностика. Этот метод может быть применен как скрининговый у всех больных с гематурией (Mayor 1995), дополняет инфузионную урографию, помогает выявить другие повреждения в брюшной полости (Filiatrault 1987, Lucs 1993, Katz 1996), а также может быть с успехом использован при динамическом наблюдении за больными (Одинак 1993). По данным Buchberger и Merrot с соавторами чувствительность сочетания ИУ и УЗИ по выявлению повреждений почек составляет 88,5 - 99 % ( Buchberger, Merrot). К недостаткам УЗИ следует отнести, прежде всего, неспособность отличить гематому от урогематомы (McAninch 1988) и возможность получения ложноотрицательных результатов (Perry et al). Исследование без применения допплеровского режима не дает информации о функциональном состоянии поврежденной почки и васкуляризации отдельно лежащих ее фрагментов (Зарубина, Tschoner, Pollack).
В последнее время растет роль компьютерной томографии, которая позволяет более точно, чем экскреторная урография, выявлять разрывы паренхимы, их локализацию, наличие и распространенность периренальной гематомы, экстравазатов, а также следить за процессом заживления. К недостаткам КТ следует отнести, прежде всего, высокую стоимость исследования и необходимость полного обездвиживания больного, так как возникающие двигательные артефакты не позволяют оценить полученные данные (Корриере, Mohamed).
За 12 лет (с 1988 по 2000 год ) нами были обследованы 145 детей с подозрением на закрытые повреждения почек (ЗПП). Показаниями к обследованию явились наличие гематурии и локальной симптоматики.
Были выявлены следующие повреждения: 95 ушибов почек, 10 подкапсульных разрывов, 26 разрывов паренхимы, не проникающих в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), 11 разрывов с проникновением в ЧЛС, 2 размозжения почки и 1 изолированный разрыв лоханки.
У 21 пациента (14,5%) выявлена сопутствующая патология почки, в том числе у 18 - пороки развития (у 15 - впервые выявленные). У 37 пациентов (25,5%) имелись сочетанные повреждения.
Наиболее часто применяемым методом обследования являлась инфузионная урография (ИУ) - 133 исследования. Без применения дополнительных методов обследования ИУ проведена в 70,3 % случаев (102 пациента). В 29,7 % случаев использовались сочетания различных визуализирующих методик: ИУ с ультразвуковым исследованием (УЗИ) - у 19 пациентов; ИУ+УЗИ+ компьютерная томография (КТ) - у 6 пациентов; ИУ+КТ - у 6 пациентов, УЗИ +КТ - у 2; только УЗИ - в 8 случаях.
Из 133 ИУ неинформативными оказались 25 (18,8% от всех ИУ). Наиболее специфичным признаком, указывающим на разрыв почки, являлся затек контраста, который был выявлен в 16 случаях (12 % от всех урографий). У 13 пациентов это был истинный затек, в 3 случаях рентгенологическую картину затёка симулировало резкое расширение ЧЛС у больных с обструктивной уропатией. При отсутствии этого рентгенологического симптома отмечены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Отсутствие функции поврежденной почки на урограммах выявлено в 5 случаях (3,8 %) - у пациентов с размозжением почки (1), терминальным уретерогидронефрозом (1) и ушибами почек (3). Резкое снижение функции с затруднением оценки урограмм отмечено у 5 пациентов. Во всех случаях клиническая картина не соответствовала изменениям на урограммах. У всех 5 выявлен ушиб почки, ИУ во всех случаях производилась в сроки более суток с момента травмы. Деформация и ампутация чашечек выявлена у 40 пациентов (30 %). Из них у 35 диагностированы разрывы почек, у 5 - ушибы почек.
Таким образом, применение ИУ дало 17 ложноположительных (12,7%), 8 ложноотрицательных (6%), 44 истинноположительных (33%) и 64 (48,1%) истинноотрицательных результатов, что позволило определить такие общепризнанные и основополагающие характеристики диагностического метода, как чувствительность (84,6%) и специфичность - 79%.
УЗИ как метод первичной диагностики использовано у 35 пациентов, в 5 случаях с применением цветного допплеровского картирования. Неинформативны были 2 исследования (5,7 % от всех УЗИ). Истинноположительные - 11 (31%); ложноположительные - 1 (2,8%); ложноотрицательные - 1 (2,8%); истинноотрицательные - 22 (62,8%).
Чувствительность метода составила 91,6 %, специфичность - 95,6 %.
КТ применена у 14 пациентов, чувствительность и специфичность метода были близки к 100 %, ложных результатов не отмечено.

Чувствительность - доля всех больных, которых можно выявить с помощью метода. ИП/ЛП+ИП
Специфичность - способность метода не выявлять болезнь у людей, у которых её нет. Хороший метод даёт ЛП результаты редко. ИН/ИН+ЛП


Показаниями к КТ явились:

Подозрение на разрыв по ИУ 6
Подозрение на разрыв по УЗИ 1
Снижение / отсутствие функции по ИУ 3
Сочетанные повреждения 4
Всего 14
Оперативному лечению подвергнуто 42 пациента из 49 с разрывами почек (85,7 %). Нефрэктомия выполнена в 6 случаях - 2 размозжения почки, 2 полных поперечных разрыва с нарушением кровоснабжения и 2 гидронефроза терминальной стадии с тампонадой почки сгустками. В остальных случаях проводились органосохраняющие операции (ушивание разрывов паренхимы и чашечно-лоханочной системы). У 1 пациента произведена одномоментная пластика пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Применение КТ позволило изменить тактические подходы к ЗПП. При солитарных разрывах паренхимы без признаков продолжающегося кровотечения и экстравазации мочи мы ограничиваемся консервативными мероприятиями под контролем УЗИ и клинико-лабораторных показателей.

Выводы:
1. УЗИ является хорошим скриннинговым методом и может применяться для выделения группы больных, нуждающихся в дальнейшем рентгенологическом исследовании.
2. Обследование больного с подозрением на наличие разрыва почки по данным ИУ и отсутствием такого точного признака, как затек контраста, должно дополняться другими визуализирующими методиками.
3. КТ является самым чувствительным визуализирующим методом, который должен применяться во всех сложных случаях диагностики.

 

Задача по теме статьи

 

Все, что Вы по этому поводу думаете, напишите сюда.

 

   Медицина Rambler's Top100

© Medico.Ru, 2002