main page

 

 
Научные публикации

Internist 2005. 46:565-574
© Springer Medizin Verlag 2005
Diagnostik und Therapie des Schilddrusenknotens
A.Tonjes, R. Paschke
Диагностика и терапия узлов щитовидной железы

Сокращенный перевод - Ю.М.Богданов, г.Архангельск

 Заболевания щитовидной железы включая йоддефицитную струму и последующие заболевания, как наиболее частые нозологические единицы в Германии, требуют ежегодных затрат почти в 1 млрд. евро и в среднем дают 33 дня нахождения на больничном листе на 100 000 населения в год. В областях с недостатком йода, таких как Германия, приблизительно у 50% населения в возрасте от 18 до 70 лет развивается Struma diffusa или nodosa, у 30% женщин и 21% мужчин старше 18 лет сонографически может выявляться узел, при чем узлы чаще встречаются в увеличенных щитовидных железах, нежели при нормальных объемах щитовидной железы. Выявляется возрастающая распространенность в более высоких возрастах преимущественно у женщин.
Хотя пальпируемые узлы определяются приблизительно у 4-7% , однако преобладающее количество узлов документируется как случайная находка при ультразвуковом обследовании щитовидной железы. Популяционное исследование показывает, что в более 80% случаев речь идет о сцинциографически холодных узлах, при чем в амбулаториях в областях с дефицитом йода вероятно следует исходить из дальнейшего смещения в сторону горячих узлов. При горячих узлах щитовидной железы, как правило, можно говорить о доброкачественности. При холодных узлах в дифференциально диагностическом плане всегда следует думать о карциноме щитовидной железы, хотя частота карцином щитовидной железы и довольно мала (в Германии 10-30 на 1 млн. жителей в год).
При этом возникает существенная проблема, связанная с разработкой эффективной диагностической стратегии для исключения злокачественных заболеваний при первом диагнозе очень частых узлов щитовидной железы и разработкой рациональной широко применяемой и доступной схемы последующего наблюдения. В связи с недостатком соответствующих исследований в настоящее время все еще широко дискутируются как стратегии диагностики, так и терапевтические опции.
Патогенез
Дефицит йода для всех типов узлов является важным фактором манифестации (рис. 1). Другими факторами риска развития струмы и узлов щитовидной железы являются курение, возраст и пол.
Механизмы возникновения автономных аденом до сих пор изучены лучше, чем холодных узлов. Конститутивные мутации рецептора TSH или субъединицы Gsa приводят в 60% случаев горячих узлов к активации каскада cAMP и, вместе с тем, к TSH независимой стимуляции синтеза гормонов щитовидной железы и росту узлов.
Для холодных узлов молекулярная этиология до сих пор недостаточно понятна. Обычно исходят из дефектов захвата йода и/или органического связывания йода. В качестве коррелята этих возможных дефектов и сцинциографического поведения холодных узлов удалось идентифицировать ошибочную инсерцию транспорта йода в мембранах эпителия клеток щитовидной железы в холодных узлах. Причины этого дефекта однако неясны. В качестве другого потенциального кандидатного гена обсуждаются TPO и THOX, хотя до сих пор не было описано никаких соматических мутаций в холодных узлах.
При карциномах щитовидной железы удалось идентифицировать для гистологических типов соответствующие специфические изменения в протоонкогенах и генах тумор-супрессорах. На таблице 1 представлен обзор типичных молекулярно-генетических изменений для каждого вида карциномы.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и клиническое обследование являются важнейшими краеугольными камнями диагностики узлов щитовидной железы. Симптомы представленные на таблице 2 и результаты обследования могут указывать на карциному щитовидной железы. Однако только у небольшого количества пациентов с карциномой щитовидной железы удается обнаружить эти симптомы и получить соответствующие результаты обследования, которые

иногда могут встречаться и при доброкачественных узлах. Однако, если имеется более, чем две трети этих факторов риска, то карцинома щитовидной железы становится весьма вероятной. Также и в этих случаях должна проводиться тонкоигольная пункция при планировании вида оперативного вмешательства на щитовидную железу. Кроме того, должен быть собран семейный анамнез в отношении множественной эндокринной неоплазии.
Лабораторные исследования
Как наиболее чувствительный и наименее затратный скрининговый маркер нарушения функции щитовидной железы рассматривается значение TSH. Сегодня применение находят преимущественно иммуно-радиологические исследования (IRMA) или иммуно-люминометрические исследования (ILMA) третьего поколения с функциональной чувствительностью от 0,1 до 0,05 mU/ml. При пониженном (<0,4 mU/l) , подавленном (0,1 mU/l) или повышенном значении TSH (>4 mU/l) проводится определение значений свободных гормонов fT3 и fT4. При повышенном значении TSH дополнительно должно быть проведено определение TPO-антител.
Для исключения более редкой С-клеточной карциномы рекомендуется проводить определение сывороточного кальцитонина. При этом повышенные уровни кальцитонина должны учитываться в случаях применения ингибиторов протоновых насосов, при хроническом диализе или хронической почечной недостаточности, бактериальных инфекциях или при заболеваниях требующих интенсивной терапии. Значения > 10 pg/ml должны далее объясняться проведением пентагастринового теста.
Сонография
С помощью сонографии у пациентов с нормальными результатами пальпации щитовидной железы в до 50% случаев могут выявляться узлы щитовидной железы, которые в одной трети случаев имеют диаметр > 2 см. Для опытного исследователя применяющего головку 7,5-10,5 MHz становятся видимыми узлы начиная с диаметра 3 мм. Сонография щитовидной железы поэтому представляет собой чувствительный и не дорогостоящий метод скрининга и наблюдения. Надежная дифференцировка в отношении злокачественности или доброкачественности однако, как правило, невозможна с помощью метода сонографии щитовидной железы. Указующими на доброкачественность поражения являются:
· нормальная или повышенная эхогенность,
· узкий хорошо отграничивающийся гало.
· гладкая граница узлов.
Как подозрительных трактуются:
· слабоэхогенные узлы с микрокальцификатами,
· нерегулярное или отсутствующее гало,
· инвазивный рост,
· региональное увеличение лимфатических узлов.
Исследования изучающие вариабельности между наблюдателями при определении величины узлов дали в общем существенные отклонения размеров, так что только изменение объема более 50% можно интерпретировать как рост узлов (уменьшение). Этот факт должен также учитываться и при оценке исследований наблюдения, а также при изучении терапии.
Сонография представляет собой экономичный, неинвазивный и широко применяемый диагностический метод и должна проводиться один раз в 12-24 месяца в процессе наблюдения за пациентом с цитологически доброкачественными узлами.
Сцинциография
Сцинциографически горячие узлы таят в себе, в отличие от холодных узлов, гораздо меньший риск злокачественности. Как правило, применяется Tc99m-Pertechnetat, который аналогично йоду захватывается тиреоцитами. Так как Pertechnetat далее в любом случае не может усваиваться, то он быстро достигает места и позволяет осуществлять исследование за короткое время, и ему в количественной сцинциографии щитовидной железы для оценки функционального подразделения активности отдается предпочтение в отношении радиоактивно меченного йода. С помощью гамма-камеры снимки производятся через 5-25 минут (Tc99m Pertechnetat) или через 2-4 часа (Jod123-Na).
В йод-дефицитных областях выявляются в основном мультифокальные автономы, реже солитарные горячие узлы. Сцинциография щитовидной железы должна проводиться при пониженных или находящихся на нижней границе нормы значениях TSH. В мультинодозных щитовидных железах с помощью сцинциографии щитовидной железы могут быть отобраны холодные ареалы для проведение тонко-игольной цитологии. В связи с более высоким преобладанием автономов в регионах с дефицитом йода в Германии также часто подвергаются сцинциографическому обследованию и узлы щитовидной железы со значениями TSH в серых областях чувствительного TSH-теста (<0,4 mIU/l), чтобы своевременно идентифицировать более мелкие автономные ареалы.
Проведение сцинциографии щитовидной железы должно рекомендоваться при каждом солитарном узле щитовидной железы > 10 mm, так как на основании функциональности узла дается рекомендация по терапии (ведению) узла (с учетом морфологии узла, возраста, сопутствующих заболеваний и др.). При раннем выявлении функциональной автономии было бы возможно избежать контаминации йодом, и также провести своевременную абляцию автономии. При указаниях на гипер-функционирующий узел становится весьма маловероятным наличие малиномы щитовидной железы. И наоборот, при нормо-функционирующих и гипо-функционирующих узлах нельзя автоматически говорить о состоянии нормы или повышенном риске малиномы, так как сцинциография щитовидной железы (также как и сонография) не позволяют делать заключения о злокачественности или доброкачественности (предиктивное значение выявления малиномы <10%). Поэтому в каждом случае необходимо проводить тонкоигольную биопсию.
Тонкоигольная аспирационная цитология
Каждый холодный узел, начиная с величины 2 см, является показанием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука (FNAB). В 64% пунктированных узлов цитология оказываются доброкачественной, в 11% оценивается как подозрительная и в 4% выявляется злокачественность. В приблизительно 21% не поддающихся оценке пунктатов рекомендуется ребиопсия.
Качество результатов FNAB в значительной степени зависит от опыта исследователя и патолога. Фальшь-негативные результаты описываются в 1,3-11,5% , фальшь-позитивные в 0-7,7% . Источник ошибок кроется среди прочего в неадекватном пункционном материале или в наличии аутоиммунного тиреоидита.
FNAB представляет наиболее специфичный (72-100%) и наиболее прямой метод при еще не совсем удовлетворительной чувствительности 65-98% для установления достоинства узлов щитовидной железы. Поэтому FNAB за последние годы утвердил себя как наиболее эффективный по затратам диагностический стандартный инструмент, который может привести к снижению операций на щитовидной железе по поводу узлов на 10% , при возрастании уровня малином оперированных узлов щитовидной железы с 3,1% (без FNAB) до 34% (с FNAB). Это позволяет сделать заключение о том, что несмотря на снижение числа операции на щитовидной железе карциномы не просматриваются.
Наблюдение
Вопрос о том, как рационально и наиболее эффективно по затратам осуществлять ведение при доброкачественных эутироидных узлах как и раньше остается темой дискуссии.
То факт, что спустя 11 летний срок наблюдения только у 1 из 134 пациентов с изначально доброкачественной FNAB развивается карцинома щитовидной железы, а также то, что имеющиеся наблюдения показывают очень медленный рост узлов в течение нескольких лет, оправдывает периодический пожизненный контроль (определение TSH, пальпация, сонография и тонкоигольная аспирационная биопсия в случае увеличения объема >50% или клинических критериях злокачественности) при цитологически доброкачественных, сцинциографически холодных узлах щитовидной железы с промежутками 6-24 месяца. На рис. 4 обобщены рекомендации по диагностике и наблюдению узлов щитовидной железы величиной >1 см.
Терапия
Процесс без терапии приводит в до 56% случаев к увеличению размеров узлов. Это коррелирует однако, но не достоверно, с риском злокачественного перерождения, также величина узла сама по себе не связана с более высокой распространенностью карциномы. Исследования Kuma et al. указывают на основании проведенных исследований через 9-11 лет даже на уменьшение размеров в 42-79% в цитологически доброкачественных узлах. Также при росте узлов в 92% случаев при ребиопсии не происходило никаких изменений в цитологической классификации. Единственно у одного пациента с изначально доброкачественным результатом пункции при последующем исследовании была выявлена злокачественная цитология.
Медикаментозное лечение
Ограничения многих исследования происходят из-за краткого времени наблюдения, которое, как правило, не соответствует медленному росту узлов. Исследования Castro et al. и Zelmanowitz показали что при TSH-супрессионной терапии происходит уменьшение величины узлов, а также отмечается меньшая частота образования новых узлов под воздействием L-тироксин терапии по сравнению с группой контроля. Однако достоверность этих исследований в связи с кратким временем наблюдения 6-12 месяцев явно ограничена, так как очень медленный рост узлов щитовидной железы требует как минимум 3 года наблюдения, чтобы выявить дефекты терапии. Рандомизированное исследование эффектов пятилетней TSH-супрессивной терапии показало снижение частоты вновь возникающих узлов щитовидной железы (8% после терапии тироксином по сравнению с 29% без тироксин-терапии). Однако, TSH-супрессивная терапия связана с повышенным риском развития мерцания предсердий, с другими кардиальными осложнениями и снижением плотности костей. Кроме того, следует рассчитывать на возобновление роста узлов после отмены терапии.
Обобщая можно сказать, что TSH-супрессивная терапия особенно у пожилых пациентов не может быть рекомендована. Так как недостаток йод является в основном экзогенным патогенетическим фактором, то устранение дефицита йода представляет важнейшую превентивную терапию. Вопрос о том, не приведет ли к снижению плотности костей в дальнейшем TSH-супрессивная терапия в комбинации с замещением йода и об эффективности снижения риска возникновения новых узлов щитовидной железы, на основании сегодня имеющихся сведений не может быть окончательно решен.

Терапия радиоактивным йодом
Терапия радиоактивным йодом является эффективной опцией лечения автономов щитовидной железы. При унифокальной автономии в 90% случаев может быть устранен гипертиреоз. У беременных и кормящих женщин она противопоказана. Гипотиреозы после проведения терапии йодом возникают приблизительно в 10% спустя 5 лет после терапии и с большей частотой. Поэтому после терапии йодом в первый год необходимо проводить регулярные, а затем ежегодные контроли гормонов щитовидной железы.
Большинство узлов не устраняется радиоактивным йодом, становятся пальпаторно плотнее и могут в случае проведения редко требующейся FNAB давать необычные цитологические результаты. Принципиально не подходят для терапии радиоактивным йодом холодные узлы или злокачественные или с подозрением на злокачественность узлы.
Оперативное лечение
При подозрительных результатах FNAB или клиническом или цитологическом подозрении на злокачественность и при очень крупных объемах щитовидной железы операция является методом выбора. При солитарных узлах, как правило, проводится геми-тиреоидктомия. В связи с риском рецидива до 20% при мультинодулярных струмах уже в начале проводится субтотальная тереоидектомия. Риск осложнений (рекуррентный парез, постоперативные респираторные осложнения, постоперативный гипопаратиреоидизм) зависит от величины резекции, преоперативного объема щитовидной железы и опыта оператора. С введение в практику FNAB в начале 1980-х годов отмечается лучшее селекционирование пациентов оперируемых по поводу нодулярных заболеваний щитовидной железы.
Оперативное лечение автономов щитовидной железы имеет преимущества быстрого устранения гипертиреоза при небольших затратах на лечение. В связи с более высокими затратами на лечение по сравнению с терапией радиоактивным йодом оно должно рассматриваться поэтому у более молодых пациентов или при очень больших струмах с автономами.

 

Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005