main page

 

 
Научные публикации

G. Bordage. La prise de decision en medicine:
quelques mecanismes mentaux et de conseils pratiques.

La revue de medecine interne 26 (2005) S14-S17

Принятие решений в медицине: некоторые мыслительные механизмы
и практические советы

Сокращенный перевод - Ю.М.Богданов, Л.А.Зубов, г.Архангельск

 Множественные мыслительные механизмы, иногда комплексные, лежат в основе медицинских решений. Многие концептуальные рамки и методологические подходы, такие как анализ принятия решений, метод Bayesienne или этнографический анализ применяются, чтобы прежде всего выяснить природу задействованных механизмов. Цель настоящего эссе показать как один из этих методов, взятый из структурной семантики в антропологии и когнитивной психологии позволяет продемонстрировать врачу важность представления мысленной проблемы больного с целью поиска в своей памяти соответствующих гипотез и фактической постановки диагноза. Клиницисты и студенты медики вплоть до врачей специалистов проявляют свои диагностические рассуждения и их метод принятия решения или размышляя над клиническими данными представленные секвенционально на бумаге, или проявляя свой подход после того как они уже повстречали похожих больных.
 Например, рассмотрим следующего больного: "Месье В. 63 лет, грузчик, жалуется на онемение правого предплечья в течение трех четырех месяцев, прежде всего, в руке и хуже ночью. Он также жалуется на онемение левой руки в течение двух месяцев, но менее сильное, чем в правой. Он редко принимает алкоголь. Посистемный осмотр ничего не выявил. У него прекрасный аппетит. При физикальном обследовании имеется атрофия внутренних мышц правой руки, снижение чувствительности 4 и 5 пальцев и слабость абдукции. Также отмечается уменьшение мускулатуры левой руки без потери чувствительности. Брахиорадиальный рефлекс отсутствует. У него живые рефлексы нижних конечностей с клонусом на обеих конечностях".
 Два студента обследовали месье В. и вот что получили.
 После долгого и детального ознакомления с анамнезом и клиническим исследованием, первый студент пришел к заключению: "В общем у месье В. имеются проблемы с конечностями. Речь может идти об алкоголизме, дефиците витамина В12 или полиневрите. Я несколько неуверен. Не найдется ли у вас литературы чтобы разобраться в этом?". Второй студент, наоборот, резюмировал ситуацию следующим образом : "Месье В. пожилой человек с жалобами на прогрессирующую проблему моторную и чувствительную, билатеральную, но ассиметричную. Существует моторная проблема, периферическая верхних конечностей по отношению к проблеме медуллярно пирамидальной нижних конечностей. Вероятна центральная причина, связанная с цервикартрозом, вызывающим миелопатию C8-D1, а также билатеральные радикулопатии более выраженные справа."
 Одним из наиболее очевидные фактов, заслуживающих внимания в представлении второго студента является существование многочисленных трансформаций, который он абстраргирует из сведений о больном. Больной говорит: "в течение нескольких месяцев правая и левая руки, меньше слева, но по отношению к ногам" и клиницист думает "пожилой человек с прогрессивной, билатеральной, ассиметричской, периферической по отношению к центральной". Больные не выражаются подобным образом. Эта отвлеченная трансформация называемая семантическими осями в структурной семантике, представляет смысл и значение, который клиницист придает признакам и симптомам больного, которые он использует затем для построения ментального мыслительного представления (концептуального) о проблеме, чтобы получить доступ к соответствующим диагнозам в своей памяти. Также "пожилой человек с прогрессивной проблемой билатеральной, моторной и чувствительной" ориентирован в сторону центральной причины по отношению "молодого человека с внезапной проблемой унилатеральной, моторной" ориенированный прежде всего в сторону периферической причины.
Другим очевидным фактом представления второго студента является динамизм его рассуждения. Он сравнивает клинические данные (билатеральные, но ассиметричные) и причины (моторно-периферические, пирамидально-центральные), чтобы наконец придти к заключению, что речь идет о "цервиартрозе, вызывающем миелопатию C8-D1 а также что билатеральные радикулопатии более выражены справа". В отличие от него, рассуждения первого студента статичны с единым представлением основанном на вызывающем элемента, "проблемы с конечностями", вызывающим в памяти заранее составленный список диагнозов, из которых большинство приводится вне контекста. В основном, опираясь на те же клинические данные, второй студент сумел распорядиться совокупностью клинических данных и создал ментальное представление проблемы, которое его привело к хранившимся в памяти подходящим диагнозам, миелопатии и радикулопатии, при том, что первый студент оказался в тупике.
 В семантическом плане существенная разница в этих двух рассуждениях заключаются в смыслах придаваемым признакам и симптомам вторым студентом, то есть в динамическом применении множества абстрактных трансформаций, семантическим осям для ментального представления клинической проблемы. При том что первое рассуждение называется "дисперсным", когда клиницист обращается чаще всего к готовым спискам диагнозов вне контекста и несоответствующих, второе, называемое расширенное" потому что клиницист применяет многие абстрактные трансформации, воздвигая их по планам имеющемся в памяти. Существуют и другие типы рассуждений : рассуждения "сокращенные" и рассуждения "компилированные или инкапсулированные".
 Сокращенные рассуждения характеризуются недостатком знаний или невозможностью найти доступ к знаниям потерянных в памяти; например, "Мне не удалось вспомнить о чем говорят эти живые и клонические рефлексы. Я продолжу." Продолжая таким образом клиницист быстро перегрузит за короткое время свою память и будет вынужден повторяться ("Но, доктор, Вы уже три раза спрашивали, есть ли у меня чувство онемения в ногах") или претерпеть неудачу, так как вся совокупность информации не контролируется. С другой крайности встречаются компилированные рассуждения, или в нескольких словах по типу немногословия, клиницист устанавливает клиническую картину ("pattern recognition") и ориентируется полностью в отношении очень вероятного диагноза; например, - "Эта картина заставляет меня вспомнить о симптоматологии вторичной до повреждения цервикальной миелопатии, которая вызывает билатеральные радикулопатии С8. Удивительно, что этот больной не жалуется на цервикальные боли". Одним выражением "симптоматология "sous-lesionnelles" клиницист сумел резюмировать по типу компиляции, инкапсуляции совокупность аргументации второго студента и, кроме того, отметить, что один из дискриминирующих элементов картины отсутствует - "нет цервикальных болей". Обычно этот тип рассуждения свойственен для клинициста с большим опытом (экспертам в своей области), и содержит столько же отличительных семантических осей, что и в подготовленных рассуждениях, но выражаемых в более немногословной манере, откуда и происходит название компилированное или инкапсулированное (инкапсулированное ведет начало от Schmidt служа для описания того же феномена). Представьте, например, студентов медиков, которые слушают патрона, который выражается подобным образом совершая обход в палате. Что поймут студенты? Мы вернемся к этому с вопросом первого студента.
 Совокупность четырех типов рассуждений, их которых каждый представляет особый тип организации и распоряжения медицинскими знаниями в своей памяти, может рассматриваться в двух плоскостях, одну представляющую семантическую плоскость (бедность или богатство рассуждения в семантических осях), то есть смыслах придаваемых признакам и симптомам, другая плоскость синтаксическая, то есть протяженность (ограниченная или экстенсивная) рассуждения (табл. 1).
 Результаты многих исследований в различных клинических областях (неврологии, гастроэнтерологии, ревматологии и интенсивной терапии) показали, что точность диагностики составляет 15% при сокращенных или дисперсных рассуждениях по сравнению с 88% при разработанных или компилированных рассуждениях. Более того, клиницисты с хорошим диагностическим результатом применяют более, чем в два раза чаще семантические оси в своих рассуждениях, связанных со смыслом консультации, чем те, которые заканчивают ошибочным диагнозом.
 Как поступать с вопросом первого студента? "Я несколько неуверен. Не найдется ли у Вас литературы, которая могла бы подать идею?" Сказать ему "надо читать заранее или читать лучше", ничего не значит. Клиницист-преподаватель должен быть более точным, более оперативным в своих советах. Пять более конкретных практических советов, способны помочь студенту:
· читать в связи с наблюдаемым заболеванием;
· в самом начале меньше лучше;
· сравнивать и сопоставлять концепты наблюдаемого в поиске дискриминатных элементов;
· не перепрыгивать слишком быстро к заключению;
· практиковать и практиковать много.
 Когда студент читает в связи с увиденными заболеваними, например, записывая в свою записную книжку у постели больного имя больного, несколько очевидных признаков заболевания (например, "грузчик, который мало пьет") и элемент исследования (например, положение пучков восходящих нисходящих, передних и задних в спинном мозге), то информация закодированная в памяти более легко отыскивается в дальнейшем. Двойное кодирование, познавательное (положение пучков восходяще нисходящих) и контекстуальных ("грузчик который мало пьет") создают множественные пути доступа в память, которые в значительной степени облегчат поиск сведений в будущем. Например, лично я хорошо вспоминаю первую женщину пораженную болезнью Crohn ("с побережья к северу от Квебека") и до сих пор мои знания о болезни Crohn прочно связаны с этой больной.
 Меньше это больше в самом начале. Чем больше включается материла в курс, тем меньше формируется точек прочного закрепления и меньше формируется прототипов в памяти. Существует обратная корреляция между количеством представленной патологии в курсе при подборе и формированием прототипов памяти ; чем более добавляется, тем меньше задерживается с очевидной ясностью. Выражаясь в позитивной манере: создание солидных прототипичных баз знания в памяти оптимизируется ограничением представляемого материала в начале. Желание много сказать и слишком быстро, это просто желание сокрыть материал (синдром "couverture" (прикрытия, сокрытия), с риском затуманить студентов. Это заставляет вспомнить педагогическую стратегию Osler, который не позволял своим экстернам видеть больных до момента, когда больные поражены пневмонией и тифоидной лихорадкой. Он говорил им : "Если правильно понимать эти две патологии, одна в основном пульмональная, другая в основном пищеварительная, то они послужат вам в будущем солидными основаниями для приобретения своего собственного опыта." И добавлял : "Студенты стремятся слишком много понять сразу, а мы профессора слишком много дать им, и это не приносит успеха". Вместо желания ассимилировать за один раз все причины и проявления цервикального артрита, студент лучше бы наметил несколько прототипных причин, хорошо бы разобрался с ними сравнивая их между собой, чтобы таким образом скорее создать прочную базу в своей памяти, чем пытаться ассимилировать самым поверхностным образом обширную совокупность знаний, быстро пропадающих в закоулках памяти, или чаще всего утрачиваемых навсегда. Чем меньше, тем больше в самом начале. Говоря о прототипах также Osler, который говаривал, что "если кто знает сифилис, тот знает медицину", прототип прототипов в начале прошлого века.
 В третьих, убедите студента сравнивать и противопоставлять данные и причины также в поисках дискриминирующих элементов, которые бы позволили лучше дифференцировать патологии друг от друга, например, при люмбальных болях отдифференцировать дисковую грыжу от люмбального растяжения. Четыре семантические оси особенно полезны для дифференцировки различных патологий люмбальных болей : острые- хронические, немедленные - различные, выше - ниже колена, и локальные - системные. Также непосредственные боли внизу колена без системной манифестации говорят скорее в пользу грыжи диска, нежели люмбального растяжения. И наоборот, наличие системных проявлений, таких как температура указывают на менингит. Некоторые справочники явно представляют семантические оси и их дискриминирующий характер, как например Cambier в нейрологиии или некоторые главы в Harrison.
 К этим трем советам касающимся чтения добавляется четвертый совет, относящийся собственно говоря к диагностическому подходу. Важно прежде всего для студентов делать паузы (делать шаг назад) в определенные критические моменты смутного представления и свободно рассмотреть истинный дифференциальный диагноз (две или три вероятные гипотезы) начиная с мыслимого глобального представления проблемы. Это поможет синтезировать клинические данные и подвести студента (клинициста) к соответствующей гипотезе. Конкретный способ воплощения этого совета на практике - это просить студента дать резюме случаю в одной фразе, на более абстрактном уровне, после описание фактического заболевания и в конце анамнеза, непосредственно до проведения физикального обследования по типу второго студента осматривавшего месье В. Диагноз ставится в зависимости от клинической истории. Кроме того, попросите студента активно заняться поиском дискриминирующих элементов среди данных анамнеза и физикального обследования. Представьте, что он не может задать более двух вопросов и совершить более двух маневров при физикальном обследовании, какие вопросы и маневры позволят ему (ей) лучше всего провести дифференциальный диагноз между рассматриваемыми гипотезами.
 И наконец, к этим четырем советам присовокупляется практика, много практики. В психопедагигике очевидно, что данные приобретаемые в одном данном контексте не так легко обобщаются генерализуются с другими контекстами. Чем больше возможности имеется у студентов видеть больных с различными клиническими картинами одной и той же патологии, тем легче им будет распознать новое клиническое проявление в будущем. Osler советуя студентам больше видеть случаев пневмонии и тифа, ввел в практику педагогический принцип хорошо проявляющийся в наши дни. Другой способ воодушевлять студентов на проведение диагностики - это просить их представить самим себе своих больных и прежде всего тех, у которых имеется схожая патология, но несколько отличные клинические картины. Роль преподавателя состоит в выявлении :
предлагаемых ментальных представлений и их значения в зарождении надлежащих диагностических гипотез; динамизма обсуждения в постоянном сравнении данных и причин.
 Как было указано в начале этого эссе принятие решения в медицине это комплексный феномен. Освещение обеспечиваемое структурной семантикой и когнитивной психологией позволяют лучше понять задействованный при этом ментальные механизмы, в частности таковые связанные с организацией знания в памяти и прилежащего мыслительного диагностический подхода. Это освещение позволяет также оказывать более сильное влияние в педагогическом плане предлагая специфические советы, основанные на доказательствах, и планируя курс более адаптированный к развитию студентов, как например спиральный курс, когда студенты с самого начала создают прочные базы ограниченные их багажом знаний. В будущем у них будет возможность пересмотреть и преумножить эти базы по мере их продвижения по программе. Боле того, обучение будет тем более эффективно, если оценка приобретенного будет делать акцент не только на фактуальных знаниях, часто эзотерических, но прежде всего на применении этих знаний в практике при решении проблемы или при принятии решений.

Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005