main page

 

 
Приложения к статье

Контроль источника инфекции

Противопоказания для рекомбинантного человеческого активированного протеина С (rhAPC)a

Вентиляция по рекомендациям ARDSNET

Проба на спонтанное дыхание при отлучении от вентилятора пациентов
с ОРДС

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

 

 

 

 

Научные публикации

Перевод:
Михаил Набатов

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock


Клиническое руководство Кампании "Пережить сепсис" по ведению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee
Sponsoring Organizations: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American
College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society.
Copyright © 2004 by the Society of Critical Care Medicine
DOI: 10.1097/01.CCM.0000117317.18092.E4
858 Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

 

Классификация степеней надежности рекомендаций.
А. Поддержка минимум двумя исследованиями 1-го уровня.
В. Поддержка одним исследованием 1-го уровня.
С. Поддержка только исследованиями 2-го уровня.
Д. Поддержка минимум одним исследованием 3-го уровня.
Е. Поддержка данными 4-5 уровня.

Классификация уровня надежности данных (evidence):
1. Большие рандомизированные испытания с четкими результатами; низкий риск ложно-положительных результатов (ошибка альфа) и ложно-отрицательных (ошибка бета).
2. Маленькие, рандомизированные испытания с неопределенными результатами; риск ошибок альфа и бета от умеренного до высокого.
3. Нерандомизированные одновременные группы контроля.
4. Нерандомизированные исторические группы контроля, мнения экспертов.
5. Серии случаев, неконтролируемые испытания и мнения экспертов.

А. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

1. Реанимация пациента с тяжелым сепсисом или обусловленной сепсисом гипоперфузией тканей (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно после постановки диагноза не должна откладываться до поступления в ОРИТ. Повышенная концентрация лактата плазмы указывает на тканевую гипоперфузию, у пациентов группы риска с отсутствием снижения давлением крови. Во время первых шести часов реанимации цели лечения должны быть следующими:
Центральное венозное давление: 8-12 мм рт ст
Среднее артериальное давление: 65 мм рт ст
Диурез: 0.5мл/кг.ч
Сатурация центральной венозной (верхняя полая вена) или смешанной крови 70%.
Степень В.
Обоснование: ранняя целенаправленная терапия улучшала выживание пациентов с септическим шоком в отделениях неотложной помощи по данным рандомизированного контролированного одноцентрового исследования (РКИ) (5).
Интенсивная терапия направленная на достижение упомянутых целей за первые шесть часов может снизить 28-дневную летальность. Комиссия по консенсусу посчитала сатурацию центральной венозной и смешанной венозной крови эквивалентной.
Периодическое или постоянное измерение сатурации кислородом считаются одинаково приемлемыми. Хотя измерение лактата может быть полезным, ему, для определения состояния тканевого метаболизма, не хватает точности. У пациентов на вентиляции рекомендуется высокое центральное венозное давление в качестве цели, 12-15 мм рт ст, что учитывает повышенное давление внутри грудной клетки. Точно также следует рассуждать и о повышенном внутрибрюшном давлении. Хотя тахикардия при сепсисе может быть по многим причинам, понижение частоты пульса при проведении жидкостной реанимации часто является полезным маркером улучшения наполнения сосудов.

2. Если в первые шесть часов интенсивной терапии септического шока/тяжелого сепсиса, сатурация центральной (смешанной) венозной крови при жидкостной реанимации не достигает 70% , при ЦВД в 8-12 мм рт ст, следует провести переливание эр массы для достижения гематокрита 30% минимум и/или назначить добутамин, максимум до 20 мк/кг.мин для достижения этой цели.


Степень В.
Обоснование. Протокол, использованный в исследовании, что цитировано выше, был направлен на повышение смешанной венозной сатурации не менее 70%. Это достигалось последовательным применением жидкостной реанимации, потом эр массы, потом добутамина. Выживание при лечении по этому протоколу улучшалось. (5).

В. ДИАГНОСТИКА.

1. Обязательно сделать соответствующие посевы до начала антимикробной терапии. Для лучшего результата следует получить минимум два посева, хотя бы один через венепункцию, и один через сосудистую канюлю, если только канюля стоит менее 48 часов. Другие посевы, моча, спинно-мозговая жидкость, раны, респираторные секреты или из других биологических жидкостей, следует делать до начала антибактериальной терапии, по клинической ситуации.

Степень Д.
Обоснование. Рекомендуются два и более посевов (6). В идеале, минимум один посев должен быть через прокол всех слоев до просвета сосуда. Важно проводить отбор крови на посев и через периферию и через внутрисосудистую канюлю. Если из обоих посевов рост одного и того же микроба, повышается вероятность того, что именно этот микроб вызвал сепсис. Кроме того, если посев из сосудистой канюли положителен раньше, чем из периферической вены (минимум на 2 часа), это может свидетельствовать в пользу того, что именно канюля является источником инфекции(7). Важен и объем крови(8).

2. Должны быть проведены диагностические исследования, причем скорейшим образом, для выявления источника инфекции и возбудителя. Надо произвести визуализацию и посевы из вероятных источников инфекции; однако некоторые пациенты недостаточно стабильны, чтобы пережить инвазивные процедуры или путешествие за пределы ОРИТ. Исследования у постели больного, ультразвук например, могут быть полезными.

Степень Е.

Обоснование. Диагностические исследования могут идентифицировать источник инфекции, который следует дренировать, чтобы повысить вероятность удовлетворительного исхода лечения. Однако, даже в отделениях, которые хорошо организованы и имеют достаточно персонала, транспортировка пациента является опасной, равно как и помещение пациента в аппараты для визуализации, в которых трудно его наблюдать и контролировать.


С. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза тяжелого сепсиса, после получения соответствующих посевов.
Степень Е.
Обоснование. Установка внутрисосудистого доступа и начало агрессивной жидкостной реанимации является приоритетом при ведении пациента с септическим шоком или тяжелым сепсисом. Однако немедленное введение антимикробного агента логически обосновано, может потребовать дополнительного сосудистого доступа. Введение смеси антибиотиков в приемном отделении или в ОРИТ является правильной стратегией, чтобы пациент получил антибиотик побыстрее. Персонал должен понимать, что некоторые антибиотики требуют медленного введения, в то время как другие можно вводить быстрее или даже болюсом.

2. Первична эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена (бактериального или грибкового), способный проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса. Выбор лекарства должен направляться профилем чувствительности микроорганизмов в больнице и вне ее.
Степень Д.

Обоснование. Выбор эмпирического антибиотика зависит от сложных проблем, связанных с анамнезом пациента (в том числе непереносимость препаратов), сопутствующего заболевания, клинического синдрома, профиля чувствительности в ЛПУ и вне его.
Первоначально выбранный эмпирический антимикробный агент должен быть достаточно широкого спектра, согласно этого критерия, покрывая все возможные патогены, даже маленькая ошибка опасна для реанимационного больного. Есть сильные данные, что неспособность быстро начать правильное лечение (лечение, активное против возбудителя) имеет отрицательные последствия(9-12).

Хотя ограничение выбора антибиотиков, особенно широкого спектра, важно для ограничения суперинфекции и понижения развития резистентности, пациенты с тяжелым сепсисом или септическим шоком подлежат лечению агентами широкого спектра, до того, как будет изолирован возбудитель и определена его чувствительность. К этому моменту, ограничение числа антибиотиков и сужение их спектра является важной и ответственной стратегией, для минимизации резистентности и сокращения затрат на лечение.

Все пациенты должны получить полную дозу каждого антибиотика. Однако пациенты с сепсисом или септическим шоком часто имеют нарушения функции печени или почек, могут иметь аномальные объемы распределения вследствие агрессивной жидкостной реанимации. Фармаколог ОРИТ должен дать консультацию относительно достижения эффективной плазменной концентрации препаратов и минимизации токсичности.

3. Антимикробное лечение всегда следует пересматривать через 48-72 часа, на основе микробиологических и клинических данных с целью перехода на антибиотики узкого спектра -- понижение риска резистентности, сокращение токсичности и снижение затрат. Как только возбудитель идентифицирован, нет данных, что комбинированное лечение лучше монотерапии. Длительность лечения обычно должна быть 7-10 дней, направляться по клиническому ответу.

Степень Е.
а) Некоторые специалисты предпочитают комбинированную терапию для Pseudomonas.

Степень Е.
в) Большинство специалистов предпочли бы комбинированное лечение для нейтропенического пациента с тяжелым сепсисом или септическим шоком.
Для нейтропенического пациента лечение лекарствами широкого спектра обычно должно продолжаться, пока нейтропения не пройдет.

Степень Е.
Обоснование. Использование антимикробных средств узкого спектра и сокращение длительности лечения уменьшит вероятность того, что у пациента разовьется суперинфекция патогенными или резистентными микробами, такими как грибы Candida, Clostridium difficile, ванкомицин-резистентным Enterococcus faecium. Однако желание минимизировать суперинфекцию и другие осложнения не должно преобладать над необходимостью адекватного курса мощных антибиотиков.

4. Если клинический синдром наверняка не связан с инфекцией, антимикробную терапию следует немедленно отменить для минимизации развития резистентности и суперинфекции.

Степень Е.
Обоснование. Клиницисты должны осознавать, что большинство посевов крови при септическом шоке или сепсисе будет отрицательны. Таким образом, решение продолжать, сузить или отменить антимикробную терапию должно приниматься на основе клинического суждения и результатах других посевов

D. КОНТРОЛЬ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ.

1. Каждого, поступающего с тяжелым сепсисом следует обследовать на наличие очага инфекции, который можно взять под контроль, а именно дренировать гнойник или местный очаг, иссечь инфицированную некротическую ткань, удалить потенциально инфицированное устройство. См Приложение А для примеров возможных мест контроля очага инфекции).
Степень Е.
Обоснование. Надо привлекать специалистов, например рентгенологов, хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, чтобы получить материал для диагностики и дренировать, иссечь или устранить источник инфекции.

2. Выбор оптимального метода контроля очага инфекции должен учитывать пользу и риск от конкретного вмешательства. Вмешательство по контролю источника инфекции может вызвать дальнейшее ухудшение, например кровотечение, свищ, необратимое повреждение органа; в общем должно быть выбрано вмешательство, благодаря которому достигается контроль над источником инфекции, но уровень повреждения - минимальный. Например, чрезкожный дренаж лучше, чем хирургический итд
Степень Е.
3. Когда очагом инфекции, вызывающим сепсис или шок оказывается внутрибрюшной абсцесс, прободение кишечника, холангит или ишемия кишечника, меры по устранению очага инфекции должен быть предприняты как моржно скорее, после первичной реанимации.

Степень Е.
Обоснование. Серии больных и заключение экспертов поддерживают принцип, что быстрая коррекция источника микробной диссеминации существенно важна для повышения выживания тяжелого септического пациента с острыми физиологическими нарушения. Вмешательства должны предприниматься только после адекватной первичной реанимации. Своевременное неотложное вмешательство особенно важно для пациентов с некрозом мягких тканей или при ишемии кишечника.

4. Если внутрисосудистое устройство является потенциальным источником тяжелого сепсиса или септического шока, его следует немедленно устранить после установления другого сосудистого доступа.
Степень Е.
Обоснование. Внутрисосудистые устройства считаются источником большинства нозокомиальных кровяных инфекций. Когда у пациента развивается сепсис неизвестного происхождения, может быть резонным оставить устройство на месте до того, как выявят источник инфекции. Однако если у пациента тяжелый сепсис или септический шок при неизвестном его источнике, клиницисты должны считать приоритетом удаление и замену устройства для сосудистого доступа, даже если устройство туннелировано или имплантировано хирургически

Е. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

См рекомендации по первичной реанимации (А1-2) по поводу сроков.
1. Инфузионная терапия может включать естественные или искуственные коллоиды или кристаллоиды. Нет научного обоснования преимуществ одного типа жидкости перед другим.
Степень С.
Обоснование. Хотя проспективных исследований выбора инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком нет, мета анализ клинических испытаний, сравнивающих инфузии кристаллоидов и коллоидов среди всех пациентов реанимации и среди хирургических больных показывает отсутствие разницы в клинических исходах, похоже это можно обобщить и на пациентов с сепсисом (20-24). У кристаллоидов объем распределения куда больше, чем у коллоидов, поэтому инфузия кристаллоидами обычно требует больше жидкости для достижения тех же целей и приводит к большему отеку.

2. Жидкостная нагрузка у пациентов с подозрением на гиповолемию (подозрение на неадекватную артериальную циркуляцию) может быть проведена в виде инфузии 500-1000мл кристаллоидов или 300-500мл коллоидов в течение тридцати минут, и повторяться по результатам (повышение кровяного давления и диуреза) и по переносимости (признаки внутрисосудистой перегрузки объемом).

Степень Е.
Обоснование. Жидкостную нагрузку следует четко отличать от повышенного объема поддерживающей инфузионной терапии. Жидкостная нагрузка является термином, применяемым для описания инициального увеличения объема, в течение которого проводится тщательное наблюдение реакции пациента. Во время этого процесса большие объемы жидкости могут применяться в короткий период времени под тщательным контролем состояния пациента во избежание развития отека легких. Степень дефицита внутрисосудистого объема у пациентов с тяжелым сепсисом различна. При венодилатации и продолжающейся утечке из капилляров, большинство пациентов требует продолжительной агрессивной инфузии жидкости в течение первых 24 часов лечения. Приход обычно гораздо больше выхода, и соотношения введено/выделил не имеет пользы для оценки потребности в инфузионной терапии в этот период времени.

F. ВАЗОПРЕССОРЫ.

1. Если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, следует начать терапию вазопрессорами. Вазопрессоры могут также применяться временно для поддержания жизни и перфузии перед лицом угрожающей жизни гипотензии, даже если жидкостная нагрузка еще не проведена и гиповолемия не исправлена.

Степень Е.
Обоснование. Когда среднее АД ниже определенного уровня, авторегуляция в разных местах сосудистого русла может быть потеряна, и перфузия приобретает линейную зависимость от давления. Таким образом, некоторые пациенты могут потребовать вазопрессоры для достижения минимального перфузионного давления и поддержания адекватного кровотока. Важно дополнять такие показатели как артериальное давление исследованием глобальной перфузии, например с помощью концентрации лактата крови. Адекватная инфузионная терапия является фундаментом поддержки гемодинамики больного с септическим шоком и в идеале должна достигаться до назначения вазопрессоров, однако их часто приходится назначать пораньше, как неотложную меру для пациентов с тяжелым шоком.

2. Норадреналин либо дофамин (через центральный катетер, как только он установлен), являются препаратами первого выбора для поправки гипотензии при септическом шоке.

Степень Д.
Обоснование. Хотя нет высококачественных первичных данных для преимуществ одного катехоламина перед другим, исследования на людях и на животных указывают на некоторые преимущества норадреналина и дофамина перед адреналином (возможная тахикардия, возможно отрицательные эффекты на спланхнический кровоток) и перед фенилэфрином (понижение ударного объема). Фенилэфрин является адренэргическим агентом, наименее склонным вызывать тахикардию. Допамин повышает среднее артериальное давление и сердечный выброс, прежде всего благодаря увеличению ударного объема и частоты сердечных сокращений. Норадреналин повышает среднее артериальное давление вследствие вазоконстрикции, с небольшим изменением сердечного ритма и меньше повышает ударный объем по сравнению с дофамином. Оба можно использовать как агенты первой линии для поправки гипотензии при сепсисе. Норадреналин сильнее дофамина и может быть более эффективен для обращения гипотензии у пациентов с септическим шоком. Дофамин может быть особо полезен у пациентов с компроментированной систолической функцией, однако он вызывает большую тахикардию и может быть более аритмогенным

3. Низкодозовый дофамин не следует использовать для защиты почек при лечении тяжелого сепсиса.

Степень В.
Обоснование. Большое рандомизированное испытание и метаанализ, сравнивавший низкодозовый дофамин против плацебо у реанимационных больных не обнаружил разницы как в первичных(пиковый уровень креатинина плазмы, необходимость заместительной почечной терапии, диурез, время для восстановления нормальной почечной функции) так и по вторичным конечным точкам исследования (выживание в отделении реанимации или выписка из больницы, пребывание в реанимации, дни в больнице, аритмии). Таким образом доступные данные не поддерживают назначение низкодозового дофамина для поддержания или улучшения почечной функции
4. Всем пациентам, требующим вазопрессоров, надо поставить артериальный катетер, и чем скорее, тем лучше (если это позволяют возможности ЛПУ).

Степень Е.
Обоснование. При шоковом состоянии измерение артериального давления манжеткой обычно неточное, а вот артериальный катетер обеспечивает более точное и воспроизводимое измерение артериального давления. Мониторинг позволяет анализировать давление от одного сокращения сердца к другому, так что решения по лечению можно делать немедленно. Введение артериального катетера в приемном отделении обычно или невозможно, или практически затруднительно. Важно предвидеть возможные осложнения катетеризации, в том числе кровотечение и повреждение артерий.

5. Возможно назначение вазопрессина пациентам с рефрактерным шоком, при отсутствии реакции на инфузию и высокодозовые вазопрессоры. Клинические испытания еще не окончены, поэтому пока его не рекомендуют в качестве как агента первой линии для замены норадреналина или дофамина. Если его применяют у взрослых, его следует назначать с темпом инфузии 0.01-0.04 ед/мин. Он может понижать ударный объем.
Обоснование. Низкие дозы вазопрессина могут эффективно повышать артериальное давление пациентам, рефрактерным к другим вазопрессорам, хотя данные по клин исходам недоступны. В отличие от дофамина и адреналина, вазопрессин является прямым вазоконстриктором, без инотропного или хронотропного эффектов, что может приводить к сокращению сердечного выброса и гепатоспланического кровотока. Большинство опубликованных сообщений исключали из группы вазопрессина пациентов, у которых сердечный индекс был менее 2 или 2.5 л/мин*кв.м, его следует назначать с предосторожностью пациентов с сердечной дисфункцией. Исследования показывают, что концентрация вазопрессина в раннем септическом шоке повышена, однако со временем снижается до нормы у большинства пациентов между 24 и 48 часами (33). Это называется "относительный дефицит вазопрессина", так как в условиях гипотензии ожидается повышенная концентрация вазопрессина. Значимость этой находки неизвестна. Дозы вазопрессина более 0.04ед/мин ассоциировались с ишемией миокарда, значительным снижением сердечного выброса и остановкой сердца.

G. ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.

1. У пациентов с низким сердечным выбросом несмотря на адекватную инфузионную терапию добутамин может применяться для повышения сердечного выброса. Если он используется при низком артериальном давлении, его следует комбинировать с вазопрессором.
Степень Е.
Обоснование. Добутамин является инотропным агентом первого выбора для пациентом с низким сердечным выбросом или при подозрении на него несмотря на адекватное давление заполнения левого желудочка (или клинических признаках адекватного восполнения жидкости) и при соответствующем среднем артериальном давлении. В отсутствие измерения сердечного выброса, пациенты с гипотензией при тяжелом сепсисе могут иметь низкий, нормальный или повышенный сердечный выброс. Следовательно рекомендуется комбинированное лечение интроп/вазопрессор, как например норадреналин или дофамин. Когда есть возможность измерения сердечного выброса, кроме давления крови, вазопрессор, например норадреналин и инотропный агент (напр., добутамин), могут применяться раздельно, для достижения специфического уровня среднего артериального давления и сердечного выброса.

2. Стратегия повышения сердечного индекса для достижения заранее предопределенного произвольного повышенного уровня, не рекомендуется.

Степень А.
Обоснование. Два больших проспективных клинических испытания включавших реанимационных больных с тяжелым сепсисом не смогли продемонстрировать преимуществ от повышения доставки кислорода до сверхнормального уровня при помощи добутамина (37, 38). Цель интенсивной терапии должна быть в достижении адекватного уровня доставки кислорода или не допустить тканевой гипоксии вследствие низкого кровотока.

H. СТЕРОИДЫ.

Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200-300мг/сутки, в течение 7 дней, поделенный на 3 или 4 введения, или непрерывной инфузией), рекомендуются пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватное возмещение жидкости, требуются вазопрессоры для поддержания адекватного артериального давления.

Степень С.
Обоснование. Одно многоцентровое РКИ с участием пациентов в состоянии тяжелого септического шока, показало значительное облегчение шока и сокращение летальности у пациентов с относительной недостаточностью напдпочечников (ее определяли как возрастание кортизола в крови =< 9мкг/л после инъекции АКТГ)(39). Два меньших РКИ показали значительный эффект в смысле уменьшения шока (40,41). В первом исследовании, у пациентов был более тяжелый септический шок (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт ст несмотря на вазопрессоры), чем в последних двух (систолическое давление более 90 мм рт ст с вазопрессорами).

а. Некоторые специалисты предпочитают использовать тест стимуляции 250мкг АКТГ, чтобы идентифицировать отреагировавших
(рост кортизола более 9мкг/дл через 30-60 минут после назначения АКТГ) и отменить терапию у этих пациентов. Клиницистам ждать результатов стимуляционного теста не следует.

Степень Е.
Обоснование. Одно исследование показало, что возрастание кортизола на >9мкг/дл после стимуляции 250мкг АКТГ указывает на выживание от септического шока. Последующие испытания продемонстрировали, что стрессовая доза стероидов улучшала выживание у тех пациентов, что не смогли показать повышение уровня кортизола после стимуляции АКТГ (не-ответившие). Лечение кортикостероидами у ответивших было не эффективным. Рекомендации по идентификации относительной недостаточности надпочечников варьируют, зависят от разной границы первоначального кортизола, пикового кортизола после стимуляции, повышения кортизола после стимуляции, и комбинации упомянутых критериев. У пациентов с септическим шоком, клиницистам стоит подумать о введении Дексаметазона, до назначения теста стимуляции с АКТГ, потому что Дексаметазон, в отличие от Гидрокортизона, не повлияет на исследование уровня кортизола.

b. Некоторые специалисты снижают дозу стероидов после выздоровления от септического шока.

Степень Е.
Обоснование. Сравнительных исследований, между фиксированной длительностью лечения гормонами, и по клиническим показателям, не было. Два РКИ использовали протокол с фиксированной длительностью лечения (39,41), а в одном РКИ, лечение сокращалось по мере облегчения шока и отменялось через 6 дней.

с. Некоторые эксперты применяют постепенное снижение дозы кортикостероидов к концу терапии.

Степень Е.
Обоснование. Одно исследование показало эффект отдачи по гемодинамике и иммунологии после резкого прекращения кортикостероидов.

d. Некоторые эксперты добавять Флюдрокортизон (50мкг через рот четыре раза в день) к этой схеме.
Степень Е.

Обоснование. В одном исследовании по 50мкг Флюдрокортизона добавляли через рот. Так как гидрокортизон имеет собственную минералокортикоидную активность, по добавлению Флюдрокортизона существуют противоречия.

2. Доза кортикостероидов > 300мг гидрокортизона не должна применяться при тяжелом сепсисе или септическом шоке для лечения септического шока.

Степень А.
Обоснование. Два рандомизированных проспективиных клинических испытания и два метаанализа пришли к заключению, что для лечения тяжелого сепсиса или септического шока терапия высокодозовыми кортикостероидами или неэффективна или вредна. Однако высокая доза кортикостероидов может быть связана с иными показаниями, не с септическим шоком.
3. В отсутствие шока кортикостероиды для лечения сепсиса назначать не следует. Однако нет противопоказаний по продолжению поддерживающего лечения стероидами или для стрессовой дозы стероидов, если того требует анамнез лечения пациента кортикостероидами в прошлом или его эндокринологический анамнез.
Степень Е.
Обоснование. Нет исследований, подтверждающих улучшение исходов сепсиса в отсутствие шока, если пациент не требует заместительной терапии вследствие прошлого приема стероидов или нарушения функции надпочечников.

I. РЕКОМБИНАНТНЫЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С (RHAPC).

1. rhAPC рекомендован пациентам с высоким риском смерти (например, подсчет по АРАСНЕ-2 >=25, индуцированная сепсисом полиорганная недостаточность, септическй шок или вызванный сепсисом острый респираторный дистресс синдром, и в отсутствие абсолютных противопоказаний, связанных с риском кровотечений и отностительных противопоказаний, перевешивающих возможную пользу от rhAPC (см Приложение В про абсолютные противопоказания и предупреждения).

Степень В.
Воспалительный ответ при тяжелом сепсисе интегрирован с прокоагуляционной активностью и активацией эндотелия. Воспалительный ответ при сепсисе в ранние стадии способствует коагуляции. rhAPC, эндогенный антикоагулянт с противовоспалительной активностью, показал в большом, многоцентровом, РКИ (50) улучшение выживаемости у пациентов с нарушением функции органов вследствие сепсиса.

В настоящее время степень риска лучше всего установить у постели пациента, по клиническому обследованию. Учитывая неопределенность оценки риска и возможность быстрого ухудшения пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, как только установили, что у больного высокий риск смерти - немедленно начинать лечение.

J. ПЕРЕЛИВАНИЕ ПРОДУКТОВ КРОВИ.

1. Когда тканевая гипоперфузия ликвидирована, и нет дополнительных обстоятельств, как то значимая ишемическая болезнь сердца, острое кровотечение, или лактат-ацидоз (см рекомендации по первичной реанимации), переливание эритроцитов следует оставить только для снижения гемоглобина до 70г/л, ориентир для гемоглобина - 70-90г/л.

Степень В.
Обоснование. Хотя оптимальный гемоглобин для пациентов с тяжелым сепсисом не исследовался никогда, испытание Transfusion Requirements in Critical Care предполагает, что гемоглобин в 70-90 г/л вполне подходит для большинства реанимационных больных. Порок трансфузии в 70г/л не ассоциировался с повышением летальности. Переливание эритроцитов при сепсисе повышает доставку кислорода, однако обычно не повышает потребления кислорода. Этот порог трансфузии противоречит целевому гематокриту в 30% у пациентов с низкой сатурацией кислородом центральной венозной крови во время первых шести часов реанимации при септическом шоке.
2. Эритропоэтин не рекомендован как специфическое лечение анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом, однако его можно назначать, если пациенты имеют другие причины для назначения эритропоэтина, например почечная недостаточность, нарушившая выработку эритроцитов.

Степень В.
Обоснование. Специфической информации по эритропоэтину при сепсисе нет, однако клинические испытания у реанимационных больных показывают некоторое снижение потребности в переливании эритромассы при отсутствии влияния на клинические исходы (54, 55). Пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком могут иметь сопутствующие состояния, которые требуют назначения эритропоэтина.

3. Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции измененных лабораторных показателей в отсутствие кровотечения или запланированной инвазивной процедуры, не рекомендуется.

Степень Е.
Обоснование. Хотя клинические испытания не исследовали влияния трансфузии свежезамороженной плазмы на исходы у реанимационных больных, специалисты рекомендуют применять свежезамороженную плазму при коагулопатиях, когда есть подтвержденный дефицит факторов свертывания (повышенное протромбиновое время, международное нормализованное соотношение ил частичное тромбопластиновое время) и есть активное кровотечение, либо перед хирургическими или инвазивными процедурами

4. Назначение антитромбина не рекомендовано для лечения тяжелого сепсиса и септического шока.

Степень В.
Обоснование. Третья фаза клинических испытаний высокодозового антитромбина не показала никакого благотворного эффекта на общую летальность к 28-му дню для взрослых с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Высокодозовый антитромбин ассоциировался с повышенным риском кровотечения, когда назначался вместе с гепарином

5. Пациентам с тяжелым сепсисом тромбоциты следует переливать, когда их станет меньше 5*109/л, не зависимо от явных кровотечений. Переливание тромбоцитов можно принять во внимание, когда их число будет 5-30*109/л, и есть значительный риск кровотечений. Более высокие показатели тромбоцитов (>=50*109/л) обычно требуются при операциях или инвазивных процедурах.

Степень Е.
Обоснование. Клин руководства по переливанию тромбоцитов получены по консенсусу и на основе опыта лечения пациентов, получающих химиотерапию. Рекомендации принимают во внимание этиологию тромбоцитопении, дисфункцию тромбоцитов, риск кровотечения и сопутствующие состояния

К. МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ (ОПЛ)/ОРДС, СВЯЗАННОМ С СЕПСИСОМ.

1. Следует избегать высоких дыхательных объемов, вместе с высоким давлением плато при ОПЛ/ОРДС. Следует начинать с уменьшения дыхательного объема на протяжении 1-2 часов до цели в виде "низкого", 6мл/кг предсказанного веса тела вместе с поддержанием плато к концу выдоха менее 30см водного столба. (См Приложение С - формула вычисления предсказанного веса).
Степень В.
Обоснование. В течение последних десяти лет несколько крупных многоцентровых рандомизированных испытаний исследовали эффект ограничения давления на вдохе путем модуляции дыхательного объема. Эти исследования показали разные результаты, что может быть связано с разницей в давлении в дыхательных путях между лечебными и контрольными группами. Самое большое испытание стратегии ограничения объема и давления показало снижение общей летальности на 9% при ДО 6мл на килограмм предсказанного веса тела (по сравнению с 12мл/кг), с целью давления плато менее 30см водного столба.

2. Гиперкапния (разрешение РаСО2 выше номинального, так называемая пермиссивная гиперкапния) может переноситься у пациентов с ОПЛ/ОРДС, если требуется минимизировать давление плато и дыхательный объем.
Степень С.
Обоснование. Острое повышение РаСО2 может иметь физиологические последствия, включая вазодилатацию равно как и повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления и сердечного выброса. Умеренная гиперкапния, вместе с ограничением дыхательного объема и минутной вентиляции показала свою безопасность в небольших нерандомизированных сериях (67, 68). Пациенты, которых лечили в больших испытаниях, имевших целью ограничения ДО и давления в дыхательных путях, показали улучшение исходов, однако пермиссивная гиперкапния целью в этих испытаниях не была (66). Применение гиперкарбии ограничено, если у пациентов с предшествующим метаболическим ацидозом и противопоказано при повышенном внутричерепном давлении. Возможна инфузия натрия бикарбоната у некоторых пациентов, чтобы облегчить применение пермиссивной гиперкарбии.

3. ПДКВ устанавливается минимальное, для предотвращения спадения легкого в конце выдоха. Установка ПДКВ на основе тяжести дефицита оксигенации и направляемого по FiO2, требуемого для поддержания адекватной оксигенации является единственным приемлемым подходом (см Приложение С). Некоторые специалисты титруют ПДКВ по измерению торакопульмонального комплайенса (чтобы получить наивысший комплайенс, что отражает участие легкого в дыхании).

Степень Е.
Обоснование. Повышение ПДКВ пациентам с ОПЛ/ОРДС поддерживает альвеолы открытыми, чтобы они участвовали в газообмене. Это повысит РаО2, при создании ПДКВ как при помощи трахеальной трубки, так и лицевой маски.
4. В учреждениях, где есть соответствующий опыт, следует учитывать возможность вентиляции лежа на животе, для пациентов с ОРДС, которым требуются потенциально опасные уровни FiO2 или давления плато, и которые не имеют противопоказаний к перемене положения.
Обоснование. Несколько малых исследований и одно большое, показали, что большинство пациентов с острым повреждением легкого/острым респираторным дистресс-синдромом (ОПЛ/ОРДС) отвечают на положение на животе повышением оксигенации. Большое многоцентровое исследование положения на животе, больше ~7ч в день не показало улучшения летальности у пациентов с ОЛП/ОРДС, однако анализ post hoc предполагает улучшение у пациентов с наиболее тяжелой гипоксемией, по соотношению РаО2/FiO2. Положение на животе может вызывать угрожающие жизни осложнения, включая случайное смещение эндотрахеальной трубки, центрального венозного катетера, однако при соблюдении соответствующих предосторожностей, таких осложнений можно избежать.
5. Если не противопоказано, пациенты на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении, с поднятием головного конца кровати на 45 градусов, чтобы предотвратить развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Обоснование. Показано, что полусидячее положение понижает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Пациенты лежат горизонтально только во время манипуляций, измерения показателей гемодинамики и при эпизодах гипотензии. Возвращение в полусидячее положение должно рассматриваться для пациентов на механической вентиляции как показатель качества.

6. Должен быть под рукой протокол отлучения, пациент должен пройти пробу на спонтанное дыхание, чтобы определить возможность его отлучения от механической вентиляции, когда он будет соответствовать следующим критериям:
а) реагирует
б) гемодинамически стабилен (без вазопрессоров)
в) нет потенциальных новых осложнений
г) низкие к пиковое давление и ПДКВ
д) уровень FiO2 такой, что легко можно дать при помощи маски или носового катетера.
Если проба на спонтанное дыхание успешна, можно попробовать больного экстубировать (см Приложение Д). Вариант пробы на спонтанное дыхание это низкий уровень поддержки по давлению при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях ("СРАР") 5см водного столба на Т-образном контуре.

Обоснование. Последние исследования показывают, что ежедневные пробы на спонтанное дыхание уменьшают длительность механической вентиляции (78-80). Хотя в этих исследованиях участвовали ограниченное число пациентов с подтвержденным ОПЛ/ОРДС, нет причины полагать, что больные с ОПЛ/ОРДС имели бы иные исходы. Успешное выполнение пробы на спонтанное дыхание указывает на высокую вероятность успешной отмены механической вентиляции.

L. СЕДАТАЦИЯ, АНАЛЬГЕЗИЯ И НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА ПРИ СЕПСИСЕ.

1. Должны использоваться протоколы при назначении седирования пациентов на ИВЛ. Протокол должен включать цель седатации, измеренную по стандартизованной субъективной шкале седатации.

Степень В.

2. Рекомендованные методы: либо периодические болюсы, либо продолжительное вливание, до определенной цели (например, по шкале седатации) с ежедневным перерывом/облегчением седатации, с пробуждением и повторным титрованием дозы, если необходимо.
Обоснование (L1 и L2). Пациенты на механической вентиляции, которые подвергаются продолжительной седатации, могут иметь значительно большую длительность ИВЛ, равно как и пребывания в ОРИТ и в больнице вообще. Ежедневный перерыв или облегчение "продолжительной" инфузии седативного, до того как пациент не проснется, может уменьшить длительность механической вентиляции и пребывания в реанимации. Показано, что использование протоколов седатации у пациентов на механической вентиляции снижает длительность вентиляции, длительность пребывания и потребность в трахеотомии.

3. Нервномышечную блокаду у пациентов с сепсисом следует избегать всеми возможными способами, вследствие риска пролонгированной нервномышечной блокады после ее отмены. Если блокаторы нервномышечной проводимости приходится использовать дольше, чем в первые часы механической вентиляции, следует применять либо болюсное введение по необходимости, либо продолжительное внутривенное вливание с контролем глубины блока.

Степень Е.
Обоснование. Описана пролонгированная слабость скелетных мышц после применения миорелаксантов длительного действия и промежуточной длительности (у реанимационных больных). Риск продленного паралича можно сократить путем периодической оценки глубины нервно-мышечной блокады.

М. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ САХАРА.

1. Вслед за первоначальной стабилизацией пациентов с тяжелым сепсисом, поддерживайте глюкозу крови на уровне <150мг/дл (8.3мМ/л). В исследованиях в поддержку роли контроля гликэмии применяли непрерывную инфузию инсулина и глюкозы. По этому протоколу глюкозу следует часто измерять -- в начале лечения(каждые 30-60 минут), и каждые 4 часа по стабилизации концентрации глюкозы.
Степень Д.
Обоснование. Большое одноцентровое исследование послеоперационных хирургических пациентов показало значительное улучшение выживаемости, когда применяли непрерывную инфузию инсулина для поддержания уровня глюкозы между 80 и 110 мг/дл (4.4-6.1 мМ/л) (94). Раствор глюкозы назначался одновременно с инсулином при частом контроле уровня глюкозы (каждый час), причем в начале введения инсулина контроль самый интенсивный. Возможна гипогликэмия. Нет причины думать, что эти данные нельзя распространить на все пациенты с тяжелым сепсисом. Анализ post hoc обнаружил, что хотя наилучшие результаты были получены при глюкозе между 80 и 110 мг/дл (4.4-6.1 мМ/л), достижение цели в <150мг/дл (8.3мМ/л) также улучшало исходы, по сравнению с большими концентрациями. При такой цели вероятно риск гипогликэмии меньше. Контроль уровня глюкозы может быть важнее, чем доза инсулина (95-96). Частота измерения концентрации глюкозы крови может потребовать отбора крови через центральный или артериальный катетер.
2. У пациентов с тяжелым сепсисом контроль глюкозы должен сочетаться с питанием, предпочтительно энтеральным, по соответствующему протоколу.

Степень Е.
Обоснование. В начале контроля за гликэмией, гипогликемия минимизируется путем продолжительного вливания глюкозы. Первоначально, если только нет тяжелой гипергликэмии, это достигается 5-10% декстрозой, после чего следует начало питания, предпочтительно энтерального, если оно переносится.


N. ПОЧЕЧНАЯ ПОДДЕРЖКА.

1. При острой почечной недостаточности в отсутствие гемодинамической неустойчивости, продолжительная артериовенозная фильтрация и перемежающийся гемодиализ считаются эквивалентными. Продолжительная гемофильтрация облегчает поддержание баланса жидкости у гемодинамически нестабильного пациента с сепсисом.
Степень В.
Обоснование. Исследования поддерживают эквивалентность непрерывной и перемежающейся почечной заместительной терапии для лечения острой почечной недостаточности у реанимационных больных. Перемежающийся гемодиализ может плохо переносится гемодинамически нестабильными пациентами. Нет данных в настоящее время в поддержку продолжительной артерио-венозной фильтрации для лечения сепсиса вне потребности в почечной заместительной терапии.

О. ЛЕЧЕНИЕ БИКАРБОНАТОМ.

1. Бикарбонат для улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах не рекомендован для лечения гипоперфузионного лактат ацидоза при рН >= 7.15. Эффект от бикарбоната на гемодинамику и на потребность в вазопрессорах при рН ниже этой величины, равно как и эффект его на клинические исходы независимо от рН пока не изучен.
Степень С.
Обоснование. Нет данных в поддержку применения бикарбоната для лечения гипоперфузионного ацидоза, ассоциированного с сепсисом. Два исследования, сравнивавшие физ раствор с бикарбонатом при рН >=7.13-7.15, не сумели показать различия между гемодинамическими показателями или в потребности в вазопрессорах между эквимолярными концентрациями бикарбоната и физраствора.

Р. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН.

1. Пациенты с тяжелым сепсисом должны получать профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ): либо низкодозовым нефракционированным гепарином либо гепарином низкого молекулярного веса. Если у пациента с сепсисом есть противопоказания к гепарину (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние), рекомендовано использование механической профилактики (например, чулки постепенного сдавления или устройство перемежающегося сдавления). У пациентов очень высокого риска, например у тех у кого есть тяжелый сепсис, а в анамнезе ТГВ, следует комбинировать фармакологическую и механическую терапию.
Степень А.
Обоснование. Хотя ни одного исследования специально для пациентов с тяжелым сепсисом не проводилось, большие испытания подтверждают преимущество профилактики ТГВ для пациентов реанимации вообще, в том числе для значительного количества пациентов с сепсисом (102-104). Это преимущество следует распространить на пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Q. ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВОЙ ЯЗВЫ.

1. Профилактика стрессовой язвы должна проводиться всем пациентам с тяжелым сепсисом. Ингибиторы Н2 рецепторов эффективнее, по сравнению с сукральфатом, являются предпочтительными агентами. Ингибиторы протонной помпы не исследованы в плане прямого сравнения с антагонистами Н2 рецепторов, следовательно их относительная эффективность не ясна. Однако они действительно эквивалентны по способности повышать рН желудка.

Степень А.
Обоснование. Хотя никаких специальных исследований и не проводили, для пациентов с тяжелым сепсисом, в больших испытаниях подтверждена эффективность профилактики стрессовой язвы для общей популяции пациентов реанимационных отделений, включая значительное число пациентов с сепсисом (105-108). Это преимущество следует распространить на пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Кроме того, состояния, при которых показано преимущество от профилактики стрессовой язвы (коагулопатия, механическая вентиляция, гипотензия) часто присутствуют у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

R. СООБРАЖЕНИЯ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ.

1. План лечения, включая вероятные исходы и реалистические цели должен обсуждаться с пациентами и их семьями. Решение о более или менее агрессивной поддержке или об отмене поддержки должно приниматься в соответствие с лучшими интересами пациента.

Степень Е.

Обоснование. Слишком часто для реанимаций характерно недостаточное взаимопонимание врача и семейства пациента. Уровень поддержки, которую получает больной, может не соответствовать пожеланиям семьи. Ранние и частые обсуждения между лечащим врачом и близкими пациента перед лицом смерти в отделении реанимации могут облегчить соответствующее решение об отмене жизнеподдерживающего лечения.

S. ПЕДИАТРИЯ.

1. Механическая вентиляция. Вследствие низкой функциональной остаточной емкости, малые дети и новорожденные с тяжелым сепсисом могут потребовать ранней интубации (109). Принципы стратегии защиты легкого применимы к детям так же как к взрослым. У недоношенных дополнительное внимание должно уделяться возможной гипероксемии во избежание ретинопатии.
2. Жидкости. Внутривенный доступ для жидкостной реанимации и инфузии интропов/вазопрессоров сложнее у детей, чем у взрослых. Американская Ассоциация Кардиологов разработала клин руководство по жизнеподдержанию в педиатрии по установлению сосудистого доступа (110). На основе ряда исследований принято, что агрессивная жидкостная поддержка кристаллоидами или коллоидами имеет основное значение для выживания детей с септическим шоком. Только одно РКИ сравнивало применение коллоидов и кристаллоидов (декстраны, желатин, лактат Рингера, физ раствор) у детей с шоком от Денге. Все выживали независимо от применяемой жидкости, однако дольше всего восстанавливались дети с лактатом Рингера. Среди пациентов с малым пульсовым давлением было предположение, что коллоиды восстанавливали пульсовое давление лучше коллоидов. Инфузию жидкости лучше всего начинать болюсами 20мл/кг в течение 5-10 минут, титруя по контролю за сердечным выбросам, в том числе пульс, диурез, заполнение капилляров и уровень сознания. У детей обычно давление крови меньше, чем у взрослых, они могут предотвратить его падение путем вазоконстрикции и учащения пульса. Следовательно само по себе кровяное давление не является надежным показателем для оценки качества реанимации. Однако если гипотензия уже есть, сердечно сосудистый коллапс может наступить очень быстро. Гепатомегалия развивается при перегрузке жидкостью, может быть полезным признаком адекватности жидкостной реанимации. Обычно имеется большой дефицит объема жидкости, и первоначальное возмещение обычнотребует 40-60мл на килограмм, однако может быть и куда большим (112-114).

3. Вазопрессоры/Инотропы (Должны назначаться только после соответствующего восстановления объема). Дети с тяжелым сепсисом могут поступать с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением, высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением, или низким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением. В зависимости от ситуации инотропная терапия должна начинаться при шоке, рефрактерном к введению жидкости, изолированно или комбинацией с вазодилататорами или вазопрессорами. Допамин является препаратом первого выбора для сосудистой поддержки в педиатрии при гипотензии, рефрактерной к жидкостной реанимации. Выбор вазоактивного агента определяется по клиническим данным. Рефрактерный к допамину шок можно обратить при помощи адреналина или норадреналина (114). Педиатрические пациенты с низким сердечным выбором могут получить пользу от добутамина. Использование вазодилататоров может обратить шок у педиатрических пациентов в состоянии гемодинамической неустойчивости с высоким периферическим сопротивлением, несмотря на жидкостную реанимацию и инотропную поддержку (114,115). Нитровазодилататоры с очень короткой полужизнью (нитропруссид или нитроглицерин) используются в качестве первой линии для детей с низким сердечным выбросом, который не поддается адреналину и при повышенном системном сосудистом сопротивлении. Ингаляционный оксид азота уменьшает потребность доношенных новорожденных в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), при персистирующей гипертензии малого круга и сепсисе по данным РКИ (116). Когда педиатрические пациенты сохраняют низкий сердечный выброс при нормальном давлении крови и при высоком сосудистом сопротивлении, тогда настоятельно рекомендуется принять во внимание ингибиторы фосфодиестеразы (117-119). Пентоксифиллин (не доступен в США) улучшает исходы у недоношенных новорожденных с сепсисом при назначении на протяжении 6 часов на день на протяжении 5 дней по данным РКИ (120).
4. Цели лечения. Цель лечения это заполнение капилляров <2 сек., нормальный пульс без дефицита пульса, теплые конечности, выход мочи >1мл/кг.час, нормальный уровень сознания, понижение лактата и повышение дефицита оснований, сатурация кислородом центральной венозной крови из верхней полой вены или смешанной >70%. При оценке приемлемого сердечного выброса у детей с системной артериальной гипоксемией, например при синюшных врожденных пороках или тяжелых легочных заболеваниях, лучшим маркером является артериально-венозная разница по кислороду, а не сатурация гемоглобина кислородом. Оптимизация преднагрузки оптимизирует и сердечный индекс. Как уже указывалось выше, само по себе артериальное давление не является целью реанимации. Если применяется катетер в легочной артерии, целью лечения будет сердечный индекс >3.3 и <6.0 л/мин.кв.м при нормальном перфузионном давлении (среднее артериальное давление/центральное венозное давление) для соответствующего возраста.
5. Подход к септическому шоку в педиатрии.
Рисунок 1 показывает алгоритм лечения педиатрического септического шока.
6. Стероиды. Лечение гидрокортизоном следует оставить для детей с резистентностью к катехоламинам, а также с предполагаемой или доказанной недостаточностью надпочечников. Пациенты риска включают детей с тяжелым септическим шоком и пурпурой (122, 123), детей которые ранее получали стероиды от хронических заболеваний, детей с недостаточностью гипофиза или надпочечников. Нет четких определений, однако недостаточность надпочечников в случае катехоламин-резистентного шока предполагается при общей концентрации кортизола <18мкг/дл (496нМ/л). Нет четкого консенсуса по роли стероидов или наилучшей дозы стероидов детям с шоком. Повышение концентрации кортизола через 30-60 минут после стимуляции АКТГ =<9мкг/дл (248нМ/л) также позволяет поставить этот диагноз. Два РКИ с детьми использовали "шоковую дозу" гидрокортизона (в 25 раз выше стрессовой дозы), при лихорадке денге. Результаты противоречивы (124, 125). Рекомендации колебались от 1-2мкг/кг для лечения стресса (на основе клинического диагноза недостаточности надпочечников) до 50мг/кг для эмпирической терапии шока, после чего те же дозы в виде непрерывной инфузии на протяжении 24 часов.
7. Протеин С и активированный протеин С. Концентрация протеина С достигает у детей взрослого уровня к 3 годам. Это может указывать на важность добавки протеина С либо в виде его концентрата либо в виде рекомбинантного препарата, даже больше чем для взрослых. Было одно исследование с целью подбора дозы, плацебо-контролируемое, с использованием концентрата протеина С. Это исследование было недостаточно мощным чтобы показать влияние на летальность, но показало положительный эффект на вызванные сепсисом нарушения коагуляции (126, 127). Рандомизированных ислледований с применением рекомбинатного протеина С не проводилось.
8. Гранулоцитарный макрофаг-колоний стимулирующий фактор. Фактор роста или трансфузия лейкоцитов назначаются пациентам с нейтропеническим сепсисом, вторичным к химиотерапии, или при первичном иммунодефиците лейкоцитов. РКИ показало улучшение исходов у новорожденных с сепсисом при абсолютном числе нейтрофилов до 1500 на мкл, которых лечили семидневным курсом гранулоцитарного макрофаг-колоний стимулирующего фактора (128,129).
9. Профилактика тромбоза глубоких вен. Большинство тромбозов глубоких вен у детей связаны с центральным венозным катетером. Бедренный венозный катетер у детей используется часто, и ТГВ, ассоциированный с ЦВК происходит примерно у 25% детей с бедренным центральным венозным катетером. Нет данных по применению гепарина для профилактики ТГВ у детей.
10. Профилактика стрессовой язвы. Нет исследований по эффективности профилактики стрессовых язв. Исследования показали, что частота клинически значимого гастроинтестинального кровотечения у детей такая же, как у взрослых (130, 131). Как и у взрослых коагулопатия и механическая вентиляция являются факторами риска по клинически значимым кровотечениям из ЖКТ. Стратегия профилактики стрессовых язв обычно используется у детей на механической вентиляции, обычно при помощи Н2 блокаторов. Эффективность ее не известна.
11. Почечная заместительная терапия. Продолжительная вено-венозная фильтрация может быть клинически полезной у детей с анурией/тяжелой олигурией и перегрузкой жидкостью, но ни одного большого РКИ не проводилось.
12. Контроль глюкозы. В общем, маленькие дети имеют повышенный риск развития гипогликэмии, когда они находятся в зависимости от внутривенных вливаний. Это означает что рекомендуются приток глюкозы в 4-6мг/кг.мин или поддержание жидкостного баланса при помощи 10% глюкозы на 0.45% натрии хлориде. Нет исследований по поддержанию жесткого контроля гликэмии с помощью инсулина у детей. Такое можно делать только при частом контроле глюкозы в виду риска гипогликэмии.
13. Седатация/Анальгезия. Соответствующие седатация и анальгезия у детей, которые находятся на механической вентиляции являются стандартом лечения, хотя нет данных в поддержку конкретных лекарств или схемы их применения.
14. Препараты крови. В отсутствие данных, считается разумным поддерживать гемоглобин при тяжелом сепсисе в пределах нормы для соответствующего возраста (>=100г/л).
15. Внутривенный иммуноглобулин. Сообщалось, что поликлональный внутривенный иммуноглобулин понижает летальность и является многообещающим дополнением в лечении детей с сепсисом и септическим шоком. У детей однако все испытания были небольшими и данных в поддержку недостаточно, чтобы сделать ясное заключение. Вспомогательная терапия моноклональными внутривенными иммуноглобулинами остается противоречивой (132).
16. ЭКМО. ЭКМО применяется при септическом шоке у детей, однако влияние ее не ясно. Выживание от рефрактерного шока или дыхательной недостаточности при сепсисе составляет 80% для новорожденных и 50% для старших детей. Только в одном исследовании анализировали 12 пациентов с менингококковым сепсисом на ЭКМО, восемь из 12 выжили, причем шесть продолжили функционально нормальную жизнь в среднем в течение года (от 4мес до 4 лет) наблюдения. Дети с сепсисом на ЭКМО выздоравливали не хуже по сравнению с детей без сепсиса при долговременном наблюдении.

Заключение и задачи на будущее.

Хотя научно-обоснованные рекомендации публиковались часто, сведения о влиянии их на исход у пациентов недостаточно. Следующая фаза кампании Пережить сепсис это внедрение руководств в больничную среду, где можно контролировать изменение поведения медиков и клинический эффект.

 

 

Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005