main page

 

 
Ссылки по теме

Болезнь Кавасаки (дискуссия)

Болезнь Кавасаки (демонстрация в Медатласе)

KAWASAKI DISEASE
Ian K Maconochie (перевод статьи)


 

 

 

 

 

Научные публикации

Перевод:

Олег Блинников
Михаил Набатов

Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2004; 89: 3
http://ep.bmjjournals.com/current.shtml

Pyrexia of unknown origin
Лихорадка неизвестного происхождения

M Wood, M Abinun and H Foster
1 Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne, UK
2 Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, UK
3 Departments of Rheumatology and Child Health, University of Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne, UK

Correspondence to:
Dr Mark Wood
Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle Upon Tyne,
NE1 4LP, UK; jamwood42@blueyonder.co.uk

У 14 месячной Кати через неделю после вакцинации против кори, свинки и краснухи появилась не-зудящая пятнистая сливная эритематозная сыпь. Сыпь располагалась на проксимальных поверхностях рук и ног и была особенна заметна во второй половине дня. Первоначально общее состояние пациентки не нарушалось, но через 6 дней появилась симптомы конъюнктивита и сонливость.

Семейный врач осмотрел Катю. Ничего особенного в анамнезе, включая наследственный, отмечено не было. Девочка не принимала каких-либо лекарств, аллергия не отмечалась. При осмотре ребенок выглядел нормально, за исключением сыпи и покраснения глотки. Доктор выписал Амоксициллин.

КОММЕНТАРИЙ.
Доктор предположил, что наиболее вероятный диагноз - вирусная инфекция верхних дыхательных путей, тем не менее он назначил Амоксициллин на случай если сыпь вызвана бактериальной инфекцией. Он так же предположил вероятность реакции на вакцинацию MMR (корь-свинка-краснуха), но подумал, что это маловероятно, учитывая длительное время после прививки

КОММЕНТАРИЙ
После вакцинации MMR симптомы в виде недомогания, лихорадки и сыпи встречаются часть, обычно длятся два-три дня. Повышается в это время и частота фебрильных судорог. Это вероятно связано с коревым компонентом, и после второй иммунизации MMR встречается не так часто. 1
На следующий день у Кати появились лихорадка и понос, без крови и слизи. Она стала капризной, более сонливой. Продолжались высыпания и перемежающаяся лихорадка. У ее мамы и бабушки тоже появился понос. Снова вызвали врача, который и направил ребенка в местное педиатрическое отделение.


Учитывая анамнез диареи среди членов семьи, врач считает наиболее вероятным диагнозом гастроэнтерит, а не побочное воздействие Амоксициллина. Его особо беспокоит плохое общее состояние Кати.

При поступлении Кати в больницу температура в подмышечной впадине была 38.7С, отмечена пятнисто-папулезная сыпь (рис 1). Врач больницы осмотрел Катю и документировал покраснение горла, однако никаких других признаков, указывающих на очаг инфекции, нет. Кровообращение было хорошим, признаков менингита нет, однако время от времени - безутешный плач. Не было гепатоспленомегалии или лимфаденопатии. Остальные данные обследования - норма. Назначены основные анализы (табл 1).

Макулопапулезная сыпь
Рисунок 1. Макулопапулезная сыпь, покрывающая руки и ноги, но не лицо. С согласия родителей.

Таблица 1 Первичные анализы.

Гемоглобин -- 115 г/л
Тромбоцитов 545 *10 9 /л
Лейкоцитов 23.3 * 10 9 /л
Нейтрофилов 17.2 * 10 9 /л
C рекактивный белок (C-РБ) 90 мг/л
Мочевина и ионограмма - норма.
Печеночные пробы - норма.
СОЭ - 52 мм/ч
Общий анализ мочи -- норма
Посев из ротоглотки - в работе
Посев крови на стерильность - в работе
Микроскопия и посев кала - в работе.


Врач-интерн, озабоченный необъяснимой лихорадкой, сыпью, нейтрофилией и повышением С-реактивного белка, обсудил ситуацию с дежурным врачом. Они решили начать внутривенно Цефотаксим в качестве антибиотика широкого спектра, перекрывающего возможные инвазивные бактериальные инфекции.

КОММЕНТАРИЙ

У маленьких детей внутривенный антибиотик следует начинать немедленно, если подозревается инвазивная бактериальная инфекция (например менингит, или сепсис), для сокращения риска серьезных осложнений. Если нет ясного диагноза, должны быть перекрыты микробы включая Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza тип b. Все они действительно чувствительны к Цефотаксиму.
В педиатрическом отделении контроль каждые четыре часа не показал нарушений гемодинамики, отмечено, что вид у ребенка неплохой, пока нет температуры. На следующий день консультант-педиатр осмотрел ее во время обхода отделения.
К этому времени у Кати температуры не было, и не было сыпи.
После ознакомления с анамнезом, результатами осмотра и исследований, наиболее вероятным диагнозом принята вирусная болезнь, однако Цефотаксим решили продолжать, покуда получат результаты микробиологических исследований, через 48 часов после поступления.
В тот же день у Кати были дальнейшие свечи температуры свыше 38С. Они сопровождались выраженной сыпью на внутренней части бедер и рук, без вовлечения лица. Во время лихорадки она выглядела плохо: отсутствие аппетита, сонливость и безутешный плач. Однако вне лихорадки ребенку было лучше, а сыпь становилась очень слабой.
На утреннем обходе через три дня после поступления, у Кати продолжались температурные свечи, ей было нехорошо. Посевы крови отрицательные, не выросло патогенных микроорганизмов из кала и из мазков из ротоглотки. Назначены дальнейшие исследования: рентгенограмма ОГК (норма), люмбальная пункция (нормальные показатели СМЖ), С-реактивный протеин (94мг/дл), лейкоциты (17*109/л; нейтрофилов 12*109/л), кал на вирусологию, повторно микроскопия кала и посевы крови, кровь на титры антистрептолизина (АСЛ), серология на вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) и энтеровирусы. Цефотаксим продолжили.
Консультант-педиатр все еще предполагал вирусную болезнь, как самый вероятный диагноз, однако ввиду продолжающейся лихорадки, сыпи и раздражительности, он захотел исключить остальные инфекции. Он знал, что менингит и пневмонию может быть нелегко исключить только по клиническому исследованию у маленького ребенка. В то же время его ободряло, что время от времени Катя выглядела хорошо, и С-реактивный белок и лейкоциты не возрастали. Он решил что продолжать наблюдение - лучшая тактика.
Через шесть дней после поступления ни конкретной инфекции, ни других причин заболевания не выявили. Катя продолжала давать свечки температуры (рис 2) и поносить. Запросили консультанта педиатра-инфекциониста и иммунолога.
Температурный лист
Рис 2 Температурный лист

Этот консультант исследовал анамнез, включая подробности вакцинации, путешествий, домашних животных, профессию родителей и членов семьи и все контакты с заразными больными. Раздражительность, понос (стал меньше) и температурный лист приняты во внимание. При осмотре (без лихорадки, при хорошем самочувствии), он отметил очень бледную генерализованную пятнистую сыпь.
Не было гепатоспленомегалии или лимфоаденопатии, не было шумов в сердце.. Отмечены участки легкого шелушения кожи на правой стороне шеи, на правом большом пальце и на кончиках пальцев левой руки.
Консультант ознакомился с результатами анализов и отметил повышенное СОЭ, умеренно повышенный С-реактивный протеин и тромбоцитоз без каких либо признаков инфекционных возбудителей. Он посоветовал отменить Цефотаксим в виду того, что данных за бактериальную инфекцию немного.
К четкому диагнозу он прийти не смог, однако создал список возможных причин и соответствующего дообследования, чтобы между ними разобраться (табл 2). Клинические данные в течение следующих 48 часов не изменились. Все исследования в норме, кроме повышения ферритина сыворотки, в 762мкг/л (норма - до 40 мкг/л).

Табл 2 Дифференциальная диагностика и дообследование

Диагноз

Соответствующее исследование

Неполная болезнь Кавасаки

Ультразвук сердца
ЭКГ
Ультразвук живота

Идиопатический ювенильный артрит с системным началом

Ферритин плазмы

Системная красная волчанка

Аутоантитела

Лейкемия

Мазок крови

Воспалительное заболевание кишечника

Исследование лейкоцитов

Нейробластома

Ультразвук живота
Катехоламины мочи

Абсцесс, локализованная инфекция

Лейкоциты
Ультразвук живота

Самыми вероятными диагнозами приняты либо неполная болезнь Кавасаки или ювенильный идиопатический артрит с системным началом (ЮИАСН). За и против по каждой возможности рассмотрены (табл 3), в результате наиболее вероятной признана неполная болезнь Кавасаки.

Таблица 3 Данные, принятые во внимание при дифф диагностике.

  ЗА ПРОТИВ

Неполная болезнь Кавасаки

Длительная лихорадка
Сыпь
Шелушение
Раздражительность
Тромбоцитоз
Повышение маркеров воспаления

Нет шейной лимфаденопатии
Нет конъюнктивита
Не страдает ротовая полость
Шелушение обычно позже

Ювенильный идиопатический артрит с системным началом

Лихорадка
Раздражительность
Сыпь
Повышение ферритина
Тромбоцитоз
Повышение маркеров воспаления

Не поражены суставы
Не увеличена селезенка

КОММЕНТАРИЙ
Повышенный уровень плазменного ферритина является неспецифической находкой при нескольких состояниях (табл 4). Концентрация свыше 1000мкг/л необычна, может указывать на гемофагоцитарные синдромы, ЮИАСН, гемохроматоз, заболевания печени и злокачественные новообразования. Нормальная концентрация плазменного ферритина делает диагноз ЮИАСО очень маловероятным.

Таблица 4 Распространенные причины повышения концентрации плазменного ферритина.


Болезни печени
Инфекции
Злокачественные заболевания
Активный ювенильный идиопатический артрит с системным началом
Болезнь Кавасаки
Гемофагоцитарный лимфоцитоз
Гемохроматоз

Начали Аспирин через рот (100мг/кг.д в четыре дозы), Катя получила и иммуносуппрессивный внутривенный иммуноглобулин в дозе 2г/кг через восемь дней после поступления.
Даны консультации относительно риска, связанного с ВВИГ и получено согласие на лечения. Отобрана и сохранена кровь, до введения ВВИГ, на случай необходимости будущих анализов.
КОММЕНТАРИЙ
ВВИГ это препарат крови, и несмотря на строжайшее обследование доноров и самого препарата, всегда остается очень небольшой риск передачи кровяных вирусов. Семья пациентки должна осознавать теоретический риск заражения кровяными инфекциями, которые на настоящее время еще не распознаны.
В течение нескольких месяцев после введения ВВИГ, серологические анализы пациентов будут вследствие лечения изменены.
На протяжении следующих пяти дней свечки свыше 38.5С продолжались, обычно по вечерам.
Консультант знал, что это необычно для болезни Кавасаки и посмотрел данные литературы, в поисках более подходящего лечения. Он нашел ретроспективное исследование, в котором 85% детей, которых лечили ВВИГ в пределах 10 дней от начала симптоматики болезни Кавасаки, лихорадили 48 часов после начала лечения.2 Он нашел единичные сообщения о повторном лечении ВВИГ и пульсовыми дозами стероидов, однако прочитал и недавний обзор, который утверждал, что компаративные исследования не публиковались.3 Он решил повторить внутривенный иммуноглобулин.
ВВИГ 2г/кг повторили через 15 дней после поступления. На следующий день Кате стало лучше, и впервые со дня поступления у нее не было температуры на протяжении 12 часов. Однако на 17 день свечки температуры и сыпь вернулись.
Диагноз неполной болезни Кавасаки все еще считался наиболее вероятным, однако появились опасения, что пропускают злокачественное новообразование. Отобран аспират из костного мозга, он нормальный. Учитывая плохой ответ на вторую дозу ВВИГ, принято решение начать кортикостероиды.

КОММЕНТАРИЙ
Пункцию костного мозга нужно принять во внимание при исследовании лихорадки неясного происхождения, даже если мазки периферической крови в норме, особенно до начала введения кортикостероидов, потому что они могут маскировать лейкэмию.
Катя получила внутривенный метилпреднизолон в 30мг/кг.день на протяжении 3 дней, начиная с 19 дня. Ее лихорадка и сыпь быстро прошли, ей стало лучше, упали маркеры воспаления. Доза аспирина сокращена до 5мг/кг в день.
К сожалению, через пять дней симптомы снова обострились, вызвав глубокое беспокойство у родителей, конца проблем не было видно. Дальнейшие пульсовые дозы внутривенного метилпреднизолона давали еще три последующих дня, получено облегчение симптоматики. Однако еще через пять дней лихорадка вернулась.
Рассмотрены варианты, давать ли дальше пульсовые дозы внутривенного метилпреднизолона или перейти на лекарство через рот. Учитывая трудности с доступом к вене, выбран второй вариант.
Начали оральный преднизолон (35 день с поступления), 2мг/кг , один раз в день. На 38 день Катя отказалась поднимать вес, родители увидели перемежающиеся отеки кистей рук и стоп. Обследование обнаружило синовиит правого запястья, обеих лодыжек и первого, второго и третьего проксимальных межфаланговых суставов правой руки. Решено проконсультировать больную у педиатра-ревматолога.
Педиатр-ревматолог принял во внимание следующие яркие клинические признаки:

Хроническая (6 недель) системная симптоматика и время начала артрита не являются типичными для болезни Кавасаки, при которой артрит обычно начинается в острую фазу.
Температурная кривая с возвращением к норме между свечками лихорадки с ежедневной периодичностью (квотидиана), типичная для ЮИАСН.
Сыпь, более выраженная при лихорадке и более заметная на внутренней поверхности бедер и рук, не затрагивающая лицо. Такая сыпь чаще при ЮИАСН, чем при болезни Кавасаки.
Повышение ферритина плазмы, нейтрофильный лейкоцитоз, отсутствие аутоантител и отсутствие данных в пользу злокачественного новообразования, все это соответствует диагнозу ЮИАСН.
Поставлен диагноз ЮИАСН, оставили Катю на преднизолоне, начали ибупрофен (40мг/кг.в день в разделенных дозах). С 40-го дня ей стало лучше, лучше внешний вид, с улучшением воспалительных показателей, включая ферритин плазмы. (Рис 3).

Катю направили в многопрофильную ревматологическую группу (физиотерапия, профпатолог и клиническая медсестра-специалист), где ей обеспечили программу физиотерапии и поддержки для нее и для ее семьи. Обследована по поводу увеита детским офтальмологом, норма. Не обнаружены антитела класса IgG к ветряной оспе, в крови отобранной до введения ВВИГ, рекомендовано начать ацикловир внутривенное, если вдруг появится сыпь после контакта с ветряной оспой.
Эхокардиография (запланированная во время рабочего диагноза болезнь Кавасаки) выполнена через 8 недель после поступления, норма (без признаков аневризмы венечных артерий). К этому времени у ребенка появился умеренный кушингоид, однако без глюкозурии или гипертензии.
Катю оставили на преднизолоне 1мг/кг через день и продолжили дальше ибупрофен регулярно. Прописаны метотрексат через рот (агент для высвобождения стероидов) и фолиевая кислота, через три месяца после поступления. Рассмотрена возможность вакцинации от ветрянки, однако не сделали, учитывая высокий уровень иммуносуппрессии. Регулярные анализы крови (полный анализ, воспалительные маркеры и печеночные пробы), согласованы для контроля эффективности лечения и обнаружения возможной токсичности метотрексата.

Последующее течение болезни.
Артрит и системные проблемы взяты под контроль благодаря преднизолону и метотрексату. Кортикостероиды постепенно снижали, отменены через шесть месяцев. Катя не переносила метотрексат через рот -- рвота, перешли на подкожное введение. Такое лечение она хорошо переносила, контроль симптомов улучшился, с возвращением маркеров воспаления (включая ферритин плазмы) к норме. Печеночные пробы и число нейтрофилов оставалось все время нормальным.
В последующие два года у Кати было три обострения системных симптомов, поддававшихся пульсовым дозам внутривенного метилпреднизолона и оральным стероидам с постепенным снижением. По суставам было видно мало признаков активного артрита. Она ходила на детскую площадку, где участвовала в играх со сверстниками. Родители понимали, что у нее редкая форма ювенильного артрита, прогноз его разный, и нужно длительное наблюдение.

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП).

Сущесвуют противоречия относительно диагностических критериев ЛНП.4-6 Принципиально этот термин относится к пролонгированному (более недели) лихорадочному заболеванию, когда анамнез, объективные данные и все "стандартные исследования" (таблица 5) не могут указать на диагноз. Анамнез должен включать подробности вакцинации, путешествий, домашних животных, профессию членов семьи, семейные контакты с инфекционными болезнями и, если нужно, половой анамнез. Список распространенных и редких причин ЛНП и соответствующие клинические особенности, равно как и дифф диагноз приведены в таблице 6.

Таблица 5. Предлагаемые "стандартные исследования", необходимые до того, как ситуация будет признана ЛНП.
Полный анализ крови
Мочевина и ионограмма
Печеночные пробы
Маркеры воспаления: С-реактивный белок, СОЭ
Посевы крови на высоте лихорадки
Титр антистрептолизина
Серология на вирусы, включая Эпштейн-Барр
Мазок из ротоглотки: на вирусы и бактерии
Рентгенограмма ОГК
Общий анализ мочи, с микроскопией и посевом

 

Таблица 6. Причина лихорадки неясного происхождения.

 

Диагноз

Указывающие* симптомы

Полезные исследования

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ БАК ИНФЕКЦИЯ

Абсцесс

Местные симптомы

Визуализация, лейкоциты

Эндокардит

Новый шум, гематурия

Повторные посевы крови, ультразвук сердца

Мастоидит

Локализованная болезненность

КТ с контрастом

Остеомиелит

Местные симптомы

Исследование костного мозга, МРТ

Септический артрит

Местные симптомы

Ультразвук суставов, аспират суставной жидкости

Синусит

Местная боль

КТ с контрастом

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ

Бруцеллез

Гепатоспленомегалия, сельхозанамнез

Пролонгированные посевы крови и мочи, серология

Кампилобактер

Понос

Микроскопия и посев кала

Болезнь кошачьих царапин

Лимфаденопатия, контакт с котами

Биопсия лимфоузлов, серология (Бартонелла)

ВЭБ

Лимфаденопатия

Подъем антител ВЭБ IgM, ПЦР

Энтеровирусы

Сыпь

Посев кала на вирусы, серология

Гепатит

Желтуха, болезненная печень

Серология

Лептоспироз

Сельское хозяйство, головная боль, миалгии, потом желтуха

Серология (Leptospira interrogans)

Болезнь Лайма

Сыпь, возможность укуса клеща

Серология (Borrelia burgdorferi)

Малярия

Путешествие в эндемическую зону

Мазок крови

Сальмонелла

Понос

Посев кала, мочи, крови

Шигелла

Понос

Посев кала

Туберкулез

Контакт, или эндемическая зона

Туберкулиновый тест, ЛДГ

Йерсиния

Понос

Посев кала и крови, серология

После-инфекционные

   

Ревматизм

Недавний фарингит, критерии Дакета Джонса

Мазок из ротоглотки, АСЛО, анти ДНКазаВ, ЭКГ

Послестрептококковый реактивный артрит

Недавний фарингит, артрит

Мазок из ротоглотки, АСЛО, антиДНКазаВ

Синдром Рейтера

Уретрит, артрит и конъюнктивит

Посев кала, HLA тип (предрасполагает В27)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

болезнь Ходжкина

Лимфаденопатия, потеря веса, ночные поты

Биопсия лимфоузла

Лейкэмия

Спленомегалия, анемия, тромбоцитопения

Мазок крови, исследование костного мозга

Лимфома

Лимфаденопатия

Биопсия лимфоузла, ЛДГ

Нейробластома

Локальные образования, анемия

Катехоламины мочи, ультразвук

опухоль Вильмса

Боль в животе, гематурия

Ультразвук живота/почек

БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Болезнь Бехчета

Оральные и генитальные язвы, конъюнктивит

 

пурпура Шонлейн-Геноха

Типичная сыпь, гематурия, артрит

 

Ювенильный дерматомиозит

Типичная сыпь, мышечная слабость

Креатинкиназа

Узелковый периартериит

Сыпь, вовлечение суставов

Биопсия, почечная ангиография

Саркоидоз

Артрит, увеит

Ангиотензинпревращающий фермент, биопсия пострадавшей зоны, если возможно

Системная красаня волчанка

Типичная сыпь, участие почек

анти ДНК антитела, биопсия почек

ИЮА с системным началом

Артрит, типичная сыпь с лихорадкой, жалкий внешний вид

Ферритин

Гранулематоз Вегенера

Участие дыхательных путей, почечная недостаточность.

Биопсия, аутонейтрофильные аутоантитела

ПРОЧИЕ

Лекарственная лихорадка

Соотвествующий лекарственный анамнез

Прекратить подозрительный препарат

Симуляция

Вне больницы

Тщательный контроль в разных условиях

Воспалительная болезнь кишечника

Диарея, потеря веса

исследование лейкоцитов

болезнь Кавасаки

сыпь, шелушение, потрескавшиеся губы

ультразвук сердца, желчного пузыря

синдромы периодической лихорадки

хроническая эпизодическая лихорадка

повторные развернутые анализы крови, семейный анамнез

тиреотоксикоз

потеря веса, тремор, поты, тахикардия

тесты для щитовидной железы, аутоантитела к щитовидке

*Указывающих симптомов может и не быть.

 

Болезнь Кавасаки.
Болезнь Кавасаки является важной причиной поражения сердца и сосудов и летальности, как в острую фазу (миокардит или перикардит), так и в долговременном плане (тромбоз аневризмы коронарных артерий и атеросклероз). Ведение ее с высокими дозами аспирина и иммуноподавляющим ВВИГ сокращает частоту кардиологических осложнений, если назначается в пределах первых десяти дней от начала заболевания, а может быть и позже.7 Диагноз болезни Кавасаки ставится, когда есть описанные критерии8 (таблица 7). Лихорадка обычно неремиттирующая (то есть температура не падает к норме) и редко длится более 15 дней.
Характерные особенности обычно появляются с третьего дня болезни.
Среди других симптомов возможны понос, стерильная пиурия, артрит, увеит, асептический менингит, гепатит и водянка желчного пузыря. Дети обычно плохо выглядят. Реагенты острой фазы повышаются, равно как и СОЭ, обычно есть нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Эхокардиограмма в острую фазу может показывать признаки миокардита или перикардита, из-за чего возможны сердечная недостаточность и аритмии.
Аневризмы сердца развиваются позже, эхокардиограмму следует выполнить на третьей неделе и повторить на 8-12 неделе от начала заболевания.


Таблица 7. Диагностические критерии болезни Кавасаки

Ребенок должен иметь ежедневные подъемы высокой температуры минимум пять дней, а также четыре из следующих пяти симптомов:
—Конъюнктивит без эксудата
—Изменения слизистой рта, в том числе потрескавшиеся красные губы, покраснение рта и горла, клубничный язык.
—Эритема и отек кистей рук и стоп, с последующим шелушением, обычно через три недели.
—Генерализованная эритематозная сыпь, особенно на туловище.
—Шейная лимфаденопатия.

В последние годы признается, что кардиологические осложнения возможны даже когда нет соответствующего числа критериев. Это называется "неполная болезнь Кавасаки", показано что иммуноподавляющий ВВИГ и высокие дозы аспирина по той же схеме, что и классическая болезнь Кавасаки,9 может уменьшить поражение сердца и летальность. Симптомы наиболее распространенные при неполной болезни Кавасаки (кроме классических критериев) это раздражительность, понос, стерильная пиурия и катаральные симптомы.10

Ювенильный идиопатический артрит.
Классификация.
Хронический артрит у детей является разнородной группой заболеваний, в основном непонятного происхождения. В основном они все клинически и генетически отличаются от причин хронического артрита у взрослых. Последняя классификация использует объединительный термин ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) для описания артритов неясного происхождения, длительностью минимум шесть недель у ребенка до 16 лет.11,12 Это взамен старых терминов "ювенильный хронический артрит" и "ювенильный ревматоидный артрит".
Классификация перечисляет следующие семь подтипов:
ЮИА с олигоартикулярным началом (персистирующий или распространеннный) -- это артрит, поражающий до четырех суставов во время первых шести месяцев заболевания. Если в последующем страдают более четырех суставов, применяется термин "распространенный олигоартрит", в ином случае -"персистирующий олигоартрит".
Это наиболее распространенный вариант (50% всех ЮИА), обычно вовлекает крупные суставы нижних конечностей, особенно коленные. Эти дети имеют наилучший прогноз, однако риск бессимптомного увеита максимальный, следовательно надо их регулярно проверять.
Полиартрит (с негативным ревматоидным фактором) -- артрит, поражающий пять или более суставов во время первых шести месяцев. Если IgM-ревматоидный фактор в крови не определяется, тогда заболевание ребенка попадает в эту группу, что составляет до 17% всех ЮИА. Тяжесть течения разнообразная.
Полиартрит (ревматоидный фактор позитивный). Этот подтип отвечает за 7% случаев и характеризуется симметричным воспалением суставов, узелками, IgM-ревматоидный фактор идентифицируется минимум двукратно, с интервалом два-три месяца. Болеют обычно девочки-подростки и прогноз осторожный, потому что часто бывает раннее повреждение суставов.

ЮИАСН -- с системным началом -- отвечает за 11% всех ЮИА. Он возможен в любом возрасте, часто страдают дети-дошкольники, редко бывает в возрасте до одного года. Одинаково у мальчиков и девочек.

Энтезит-опосредованный артрит. Этот термин применяется для артритов и энтезитов (воспаление сухожильных влагалищ). Эта группа также включает артриты или энтезиты минимум с двумя признаками: болезненность крестцоподвздошного сочленения и/или воспалительная боль в спине.


HLA B27

у родственников первой или второй степени близости есть заболевание, опосредованноме HLA B27

передний увеит (обычно с клиникой, в виде красноты, боли и затуманенности зрения).

артрит после восьмилетнего возраста у мальчиков (обычно страдают большие суставы нижних конечностей).

Дистальные большие суставы нижних конечностей обычно страдают асимметрично, следовательно большой риск, что у этих пациентов разовьется анкилозирующий спондилит в молодости.

Псориатический артрит - дети с псориазом и артритом. Эта группа включает также детей с артритом или псориазом и минимум двумя признаками:
дактилит
точечные изъязвления ногтей или онихолизис
псориаз у родства в первой степени

Другие артриты: эта группа включает детей с идиопатическим артритом, которые не попадают в другие группы.

Ювениальный идиопатический артрит с системным началом.
Основные характеристики ЮИАСН приведены в таблице 8. Системные нарушения могут быть очень выражены, даже в раннем течении заболевания возможны осложнения, угрожающие жизни (например, перикардит, синдром активации макрофагов, сепсис).
Быстрое лечение высокодозовыми кортикостероидами может, следовательно, спасти жизнь.
Решение начать иммуносупрессивное лечение следует производить после тщательного исключения остальных диагнозов, особенно инфекций, болезни Кавасаки, злокачественных новообразований и особенно трудно, когда нет явных проявлений артритов.

Таблица 8 Ключевые симптомы ювенильного идиопатического артрита с системным началом (ЮИАСН).
Продленная лихорадка
Перемежающаяся, характерная сыпь
Повышение С-реактивного белка, СОЭ, ферритина
Лейкоцитоз (нейтрофилия)
Тромбоцитоз
Артрит
Гепатоспленомегалия
Генерализованная лимфаденопатия
Перикардит

Системные проявления могут предшествовать артриту за несколько недель, а иногда и раньше. Артрит в типичных случаях вовлекает мелкие суставы кисти руки, запястья, лодыжки, бедра, колена, шейного отдела позвоночника и примерно у трети детей развивается тяжелый полиартрит.
Физикальные признаки артрита могут маскироваться кортикостероидами, назначаемыми по поводу острых системных проявлений (например, от кардита) и часто пропускаются при первоначальном обследовании. Мышечно скелетное исследование не занимает видного места в до-дипломном и последипломном образовании, у многих педиатров уверенности в проведении компетентного мышечно скелетного исследования нет.13
Патогномоничных анализов или общепринятых диагностических критериев для ЮИАСН нет, так что он остается диагнозом, основанным на идентификации признанных симптомов и исключении других состояний.
Как и в случае Кати, первоначальный дифференциальный диагноз может быть широким, возможно опоздание на несколько недель до установления диагноза.
Однако, помогает повторное тщательное исследование температурного листа, особенно в ранние стадии, когда нет самого артрита. Повторные свечи вечерней температуры, которая возвращается к норме или ниже между свечками, является классическим проявлением ЮИАСН.
Эпизоды лихорадки являются наиболее плодотворным периодом для изучения сыпи, которая эритематозная или макулопапулезная, часто без других симптомов, и обычно не распространяется на лицо и конечности и следовательно может быть легко пропущена.
Сыпь обычно располагается на внутренней поверхности бедер и рук, особенно в зонах травмы или сдавления (феномен Кебнера). При исследовании лихорадки неясного происхождения, персонал и педиатры должны осматривать ребенка в раздетом виде, в период повышения температуры. фотография сыпи может оказаться очень полезным, потому что сыпь бывает преходящая.
Ведение ЮИА.
Это не доброкачественное заболевание, исходы бывают разными.14 Минимум у одной трети пациентов развивается продолжительная активная болезнь до взрослого возраста и многие имеют последствия самого заболевания -- или лечения-- например, повреждение суставов, требующее их замещения, задержка в росте вследствие хронического заболевания и токсического воздействия стероидов, локальные проблемы с ростом (микрогнатия или неравная длина ног), нарушения зрения вследствие увеита и психосоциальные проблемы с частой невозможностью работать.
Оптимальное лечение требует раннего вмешательства опытной и координированной группой специалистов. Должно быть участие медсестры-специалиста, физиотерапевта, специалиста по профпатологии, детского ревматолога, офтальмолога, психолога клинициста, социального работника, дантиста, ортопеда-дантиста и ортопеда-хирурга. Должно быть хорошо скоординирован переход в подростковый возраст и во взрослую жизнь.
Кортикостероиды - лекарства важные, однако врачи сейчас все больше озабочены проблемами, связанных с их побочными эффектами, включая задержку роста, остеопороз, катаракту.
Следовательно, длительность системных стероидов следует сократить до минимума, когда только возможно, большим использованием внутри-суставных стероидов и раннего использования антиревматических лекарств, модифицирующих болезнь (особенно метотрексата). Кальций, добавка витамина Д часто дают детям, получающим кортикостероиды.
Внутрисуставные кортикостероиды (триамцинолона гексацетодин/ацетонид) обычно дают при условии седатации или под общим обезболиванием маленьким детям или при помощи энтонокса у старших детей.
Суставные инъекции стероидами это высоко эффективное лечение, выглядит безопасным и за один раз сейчас проводят инъекции во все большее число суставов, под ультразвуковым контролем для доставки лекарства в относительно недоступные суставы.
Внутривенный метилпреднизолон применяется для тяжелого полиартрита или активного ЮИАСН, он очень полезен для достижения ремиссии при начале лечения метотрексатом, что может занять и несколько месяцев до достижения эффекта.
Метотрексат является лекарством, модифицирующим заболевание и следовательно есть данные, что раннее его применение помогает сократить повреждение суставов и свести к минимуму применение стероидов -- и их побочные эффекты.
Долговременные исследования показывают, что метотрексат полезен и хорошо переносится у большинства детей, побочные эффекты сводяться к тошноте, легкому (обратимому) повышению ферментов печени и нетяжелому подавлению костного мозга.
Используют дозы до 1мг/кг (30мг/кв м) и выше, сообщений об осложнениях очень немного. Теоретический риск злокачественных заболеваний и бесплодия пока еще в долговременных исследованиях пока еще не проявился.
Добавка фолиевой кислоты обычна, улучшает переносимость. Метотрексат дают раз в неделюи все чаще путем подкожного введения для улучшения биодоступности. Регулярное исследование крови необходимо для контроля за эффективностью лечения и побочными эффектами.
Живых вакцин следует избегать, у не-иммунных пациентов срочно назначать внутривенный ацикловир при первых признаках ветряной оспы.
Пациенты, не отвечающие на высокодозовый парентеральный метотрексат обычно переводятся на новые иммуноподавляющие лекарства, как биологические (например, растворимый анти-ФНО (фактор некроза опухолей) -- этанерсепт, аутологическая пересадка стволовых клеток или очень высокие дозы иммуносупрессии.


ДЛЯ КЛИНИЦИСТА

ЮИАСН должен рассматриваться как одна из причин ЛНП.

Артрит может быть незначительным, или даже первоначально отсутствовать, причем несколько недель.

Персистирующая лихорадка, с возвращениями к норме, предполагает ЮИАСН.
Сыпь, которая больше выражена во время лихорадки, типична для ЮИАСН.

Привлечение педиатра-ревматолога рекомендуется при обследовании больного с ЛНП.


REFERENCES


Salisbury D , Begg N. 1996 Immunisation against infectious disease.
2nd ed. London: Department of Health, The Stationary Office, 1996.
Burns JC, et al. Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment
in Kawasaki disease. Pediatr Infec Dis J 1998;17:1144-8.[CrossRef]
Freeman AF, Shulman ST. Refractory Kawasaki disease. Pediatr Infec Dis
J 2004;23:463-4.
Petersdorf R . Fever of unknown origin: an old friend revisited. Arch
Intern Med 1992;152:21-2.[CrossRef][Medline]
McIntosh N , Helms PJ, Smyth RL. Forfar and Arneil's textbook of
paediatrics. 6th ed. Elsevier, 2003:1331-2.
Behrman R , Kliegman R, Jenson H. Nelson's textbook of pediatrics.
17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2003.
Durongpisitkul K , Gururaj VJ, Park JM, et al. The prevention of
coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis on the
efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics
1995;96:1057-61.[Abstract]
American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis
and Kawasaki Disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Am J
Dis Child 1990;144:1218-9.[Medline]
Rowley AH. Incomplete (atypical) Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis
J 2002;21:563-5.[CrossRef][Medline]
Levy M , Koren G. Atypical Kawasaki disease: analysis of clinical
presentation and diagnostic clues. Pediatr Infect Dis J 1990;8:122-6.
Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al. Revision of the proposed
classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban,
1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4.[Medline]
McIntosh N , Helms PJ, Smyth RL. Forfar and Arneil's textbook of
paediatrics. 6th ed. Elsevier, 2003:1547-53.
Foster HE, Kay LJ. Examination skills in the assessment of the
musculoskeletal system in children and adolescents. Current
Paediatrics 2003;13:341-4.[CrossRef]
Foster HE. Chronic arthritis in children and adolescents. Medicine
2002;30:34-9.
Cassidy JT, Petty RE. Textbook of paediatric rheumatology. 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2001.
Arthritis Research Campaign. Booklet: "How to examine the locomotor
system". Available from ARC Copeman House, St Mary's Court, St Mary's
Gate, Chesterfield, Derbyshire S41 7TD.

 

 

 

Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005