main page

E-mail форумы

Интенсивная терапия

Кардиохирургия

Неврология

Детская хирургия

Внутренние болезни

Педиатрия

Неонатология

Лучевая диагностика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Научные публикации

АЛГОРИТМ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОАРТЕРИАЛЬНЫХ ШУНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Г.Ф. Храмцова, А.И.Храмцов

Ленинградское областное патологоанатомическое бюро, Санкт- Петербург
http://practpath.narod.ru


Одним из направлений развития современной коронарной хирургии является переход к артериальной реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А., 1999; Шабалкин Б.В. и соавт., 2001). Такое положение диктует необходимость всестороннего изучения артерий, используемых при коронарном шунтировании. Широко используются методы функционального исследования аутоартериальных шунтов (Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Сандриков В.А. и соавт., 2001; Валайка А. и соавт., 2001).
Несмотря на появившиеся в литературе ряд работ, посвященных морфологии сосудов, используемых при коронарном шунтировании (Шнейдер Ю.А. и соавт., 2003; Храмцова Г.Ф., 2002; Шереметьева Г.Ф. и соавт.,2001; Suma H и соавт., 1987; Mills N.L. и Everson C.T., 1989; Jacques A. M. и соавт., 1997; Van Son J. A. M и соавт., 1990, 1993, 1997; Chester A. H. и соавт., 1998; He Guo-Wei., 1999), на наш взгляд не разработан четкий методический подход к морфологическому исследованию этого интраоперационного и аутопсийного материала.
В последнее время наблюдается все более тесное взаимодействие смежных медицинских специальностей. Одним из таких альянсов является кооперирование кардиохирургических и морфологических знаний. Углубленный анализ клинических материалов позволяет объективизировать морфологические исследования, которые необходимы для оценки исходного состояния артерий, изменения в них при подготовке к трансплантации и после функционирования в качестве шунта. Цель настоящей работы — разработка и внедрение в практику патоморфологов и сердечно-сосудистых хирургов бланка сопроводительного направления и алгоритма морфологического исследования аутоартериальных шунтов.
Для того чтобы кардиохирурги могли получить полноценное заключение по гистологическому исследованию аутоартериальных шунтов, они должны хорошо информировать патологоанатома о клинических данных. В связи с этим, мы для исследования сосудов рекомендуем образец направления в гистологическую лабораторию.

Направление фрагмента сосуда в гистологическую лабораторию

Направляется на исследование фрагмент(ы) (__________) артерий, количество______
Больной (ая) Ф…………И…………О………, год и дата рождения……….., пол ...
История болезни N………… Отделение…………… № палаты.
Клинический диагноз………………………………………………………
Данные анатомо-функционального исследования артерий (проба Аллена, пульсоксиметрия пальцев кисти, ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование с определением диаметра и толщины стенки сосуда, определение средней линейной скорости кровотока по артерии, данные ангиографического исследования)……………………………………………….
Состояние сократительной способности миокарда и степень поражения артерий сердца по результатам стандартных методов исследования………….
Название операции реваскуляризации миокарда и условия ее проведения (искусственное кровообращение, вид кардиоплегии; без искусственного кровообращения, вид применяемого стабилизатора миокарда; вид кардиоцитопротекции)……………………………………….
Продолжительность этапов операции…………………………………………

Способ выделения и заготовки артерии …………………………………
Применяемые вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, папаверин, ингибиторы фосфодиэстеразы, нитроглицерин, другие)_______
Диаметр и степень атеросклеротического поражения коронарной (ых) артерии(ий) в участке артериотомии…………………………
Расстояние дистального анастомоза от передней стенки восходящего отдела аорты…………………………………………………………
Данные клинического и биохимического анализов крови, мочи……………
Особые замечания (наличие ожирения, диабета, сопутствующих заболеваний и т. д.)…………………………………………………………………………
Материал взят на исследование…………………………………… (время, дата)
Подпись врача, направляющего материал…………………………………

Бланк сопроводительного направления на гистологическое исследование, заполненный по данной форме позволит патологоанатому получить ценную информацию, позволяющую провести анализ морфологического материала на основе алгоритмизации.
Идея диагностических и тактических алгоритмов применяемых с целью распознавания определенных групп заболеваний широко известна. Одними из первых, кто создал и предложил алгоритмы для распознавания болезней сердечно-сосудистой системы в клинике, были Л.Б. Наумов и Ю.Г. Гаевский (1964).
На необходимость развития алгоритмизации, как наиболее совершенного и правильного процесса диагностирования указывают в своей работе А.В. Смольянников и соавт. (1995). Для того чтобы ускорить логический процесс познания патоморфологических изменений в изучаемом объекте, успешно провести дифференциальную диагностику и свести возможность диагностических ошибок к минимуму, процесс анализа и синтеза при гистологическом исследовании должен быть четко регламентирован. Неоценимую помощь в этом может оказать алгоритмизация, которая может стать методологической основой гистологической диагностики биопсий и операционного материала (Хмельницкий О.К., 1994).
Алгоритмы информируют изучающего гистологический объект о том, что он может увидеть, так как в них по порядку перечисленны все наиболее часто встречающиеся варианты изменений. Установление степени достоверности обнаруженных изменений подразумевает не только качественную, но и количественную оценку. Группировка полученных данных при использовании алгоритмов приучает к строгой последовательности, что необходимо для выделения из обнаруженных данных наиболее существенного и последующей классификации изменений по степени их диагностической значимости, выявления специфических и неспецифических видов изменений (Хмельницкий О.К., Белянин В.Л., 1981).
При использовании алгоритмов значительно облегчается анализ обнаруженных морфологических изменений, а это создает благоприятные предпосылки для диагностики. Логическая структура алгоритма позволяет при проведении гистологического исследования объединить разрозненные морфологические данные в единую связанную картину оценить обнаруженные изменения в динамической связи друг с другом, выяснить роль обнаруженных изменений в общей морфологической картине и обеспечить формулировку наиболее вероятной диагностической гипотезы.
Алгоритмов предложенных для морфологического исследования сердечно-сосудистой системы немного. Аминева Х.К. и соавторы (1993) предложили программу для персональных компьютеров, позволяющую на основе карты биометрии сердца отбирать, вычислять необходимые параметры с проведением дискриминантного анализа. Белянин В.Л. и соавторы (1996) предложили алгоритм для исследования аорты при различных заболеваниях.
Алгоритмов для исследования сосудов, используемых в качестве шунтов, в доступной нам литературе и других информационных источниках нами не найдено. Поэтому исследования и описания артерий мы предлагаем производить по алгоритму, который был разработан нами и предложен для использования в практической работе морфологам и сердечно-сосудистым хирургам.

Алгоритм морфологического описания артериального сосуда, использованного в качестве кондуита при операции коронарного шунтирования
 А. Макроскопическая характеристика:
   1. Какой сосуд (лучевая артерия, внутренняя грудная артерия, правая желудочно-сальниковая артерия, другие сосуды). Размеры фрагмента сосуда: (длина, наружный диаметр, внутренний диаметр).
   2. Состояние внутренней оболочки (гладкая, блестящая, цвет).
   3. Топографо-анатомические отклонения в строении сосуда и повреждения стенки (разрывы, расслоение, рубцовые изменения, кровоизлияния в наружную оболочку и прилежащую жировую клетчатку).
   4. Очаговые изменения внутренней поверхности (наличие липидных полосок, атеросклеротических бляшек, изъязвлений, пристеночных тромбов, отложений солей извести, разрывов).
 Б. Гистологическая характеристика
   1. Внутренняя оболочка (интима). 1.1. Состояние эндотелиальной выстилки (сохранена, отсутствует частично, полностью). 1.2. Форма и размеры клеток (уплощенная, иная). 1.3. Форма и размеры ядер (округлая, овальная, неправильная; крупные или мелкие). 1.4. Ядерно-цитоплазматическое соотношение (не нарушено, смещено в сторону ядра, цитоплазмы). 1.5. Окраска цитоплазмы и ядер, ее интенсивность и равномерность (гиперхромия, гипохромия, полихромазия). 1.6. Состояние базальной мембраны (сохранена, целостность нарушена). 1.7. Подэндотелиальный слой (нормальная структура, отечный, накопление гликозаминогликанов, фиброз, гиалиноз, кровоизлияния, другие изменения). 1.8. Наличие клеточной инфильтрации (диффузная, очаговая). Характеристика клеточного состава (нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазмоциты). 1.9. Внутренняя эластическая мембрана (обычные контуры, фестончатые контуры, прерывистость строения). 1.10. Наличие в сосуде пристеночного или обтурирующего тромба (эритроцитарного, лейкоцитарного, смешанного). 1.11. Атеросклеротическое поражение (стадия). 1.12. Интимальные утолщения (гладкие мышечные клетки, фибробласты, расположенные во внеклеточном матриксе подэндотелиального слоя; скопление ШИК-положительного вещества и кислых гликозаминогликанов, выявляемых при окраске альциановым синим). 1.13. Другие повреждения интимы.
   2. Средняя оболочка: 2.1. Количество слоев эластических волокон. 2.2. Количество слоев циркулярно расположенных гладких мышечных клеток. 2.3. Состояние ретикулиновых волокон и основного вещества (нормальная структура; отек; отложение гликозаминогликанов, кальцификатов; инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, эозинофилами, лимфоцитами, количество фибробластоподобных клеток).
   3. Наружная эластическая мембрана (обычные контуры, фестончатые контуры, прерывистость строения).
   4. Наружная оболочка (адвентиция). 4.1. Наличие отдельных пучков гладких мышечных клеток. 4.2. Состояние коллагеновых и эластических волокон (нормальная структура, разволокнение). 4.3. Соединительно-тканные клетки (нормальное количество, увеличение количества) 4.4. Vasa vasorum (оценка калибра сосуда, состояние стенки и наличие фибриноидного пропитывания, явлений деструкции, некротических изменений, тромбов, периваскулярных инфильтратов). 4.5. Состояние нервных волокон.
 В. Морфометрические данные.
Наружный диаметр - мм.
Внутренний диаметр - мм.
Толщина внутренней и средней оболочек - мм.
Заключение________________

Предложенный алгоритм морфологического исследования позволит дать полноценное описание исследуемых фрагментов сосудов, используемых в качестве аутоартериальных шунтов при операциях реваскуляризации миокарда. Гистологическое заключение в совокупности с информацией предоставленной в бланке направления на исследование послужит базой данных, позволяющих проводить клинико-морфологические сопоставления.
Результаты морфологического исследования помогут кардиохирургу принять решение об использовании той или иной артерии для шунтирования коронарной артерии. На основании алгоритма описания можно проводить исследования аутокоронарных трансплантатов на аутопсийном материале в отдаленном периоде, что позволит уточнить морфодинамику изменений происходящих в данных сосудах. Все это даст клиническим врачам действенные меры профилактики и снизит процент непроходимости аутоартериальных трансплантатов после реваскуляризации миокарда. Кроме того, предложенный нами алгоритм может быть полезен патологоанатомам районных отделений областных и городских патологоанатомических бюро, которые пользуются рутинными методами гистологического исследования.

Литература:
1. Аминева Х.К., Митрофанова Л.Б., Скроботов С.В. Объективизация дифференциальной диагностики патологии сердца на основе биометрии и автоматизированного анализа. // Сборник научных трудов под ред акцией проф. Н.М.Аничкова « Патоморфоогия в Санкт-Петербурге». – СПБ., 1993. – С. 7-15.
2. Белянин В.Л., Манизер Н.М., Непомнящая Е.М. Патология аорты и ее ветвей // Учебное пособие для врачей. – Ростов-на-Дону, 1996. – 48 с.
3. Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.Д., Сигаев И.Ю., Коваленко О.А., Мовсесян Р.А., Шумилина М.В., Крымов К.В., Мерзляков В.Ю., Пискун А.В. Анатомо-функциональная характеристика лучевой артерии и использование ее в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001.- № 6. – С. 59-64.
4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю.Реваскуляризация миокарда: Меняющиеся подходы и пути развития.// Грудная и серд.-сосуд.хир. – 1999. -№ 6. - С. 102-112.
5. Валайка А., Уждавинис Г., Калинаускас Г., Норкунас Г., Мисюренс И., Ивашкявиченс Л., Шеметене Г., Сирвидис В. Применение артериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001.- № 2. – С. 8-13.
6. Наумов Л.Б., Гаевский Ю.Г. Распознавание болезней сердечно-сосудистой системы. Диагностические и тактические алгоритмы. – Ташкент: Медицина. – 1964. – С. 20 – 36.
7. Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф., Буравихина Т.А., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Шабалкин Б.В. Ультразвуковые методы исследования аутоартериальных шунтов для реваскуляризации миокарда. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001.- № 2. – С. 63-66.
8. Смольянников А.В., Хмельницкий О.К., Петленко В.П. Теоретические основы морфологического диагноза. – Санкт-Петербург: СПбМАПО, 1995. –237 с.
9. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – Санкт-Петербург: СОТИС, 1994. – 477 с.
10. Хмельницкий О.К., Белянин В.Л. Возможности дифференциальной диагностики заболеваний шейки матки и влагалища на основе алгоритмизации гистологического исследования // Арх. патологии.-1981,Т.XLIII, вып.11, С. 81-85.
11. Храмцова Г.Ф. Морфологическая характеристика аутоартериальных трансплантатов, используемых при операциях коронарного шунтирования: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – СПб., 2002. - 26 с.
12. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Яворовский А.Г., Дутикова Е.Ф. Перспективы применения трансплантата из лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. № 4. – С.36-39.
13. Шереметьева Г.Ф., Минкина С.М., Кочарян Е.З., Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г. Результаты микроскопических исследований лучевой артерии при общем атеросклерозе. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.Сердечно-сосудистые заболевания.- 2001. - №3. – С. 42.
14. Шнейдер Ю.А., Храмцова Г.Ф., Храмцов А.И., Немченко Е.В., Красиков А.В. Морфологическая характеристика правой желудочно-сальниковой артерии и ее использование при миокардиальной реваскуляризации. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. -2003.-N 5. - С. 31-35.
15. Chester A. H., Marchbank A. J., Borland J. A.A., Yacoub M. H., Taggart D. P. Comparison of the morphologic and vascular reactivity of the proximal and distal radial artery. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. _ Vol. 66. – P. 1972-1976.
16. He Guo-Wei. Arterial grafts for coronary artery bypass grafting: biological characteristics, functional classification, and clinical choice.//Ann.Thorac.Surg. - 1999. - Vol. 67. – P. 277-284.
17. Mills N.L., Everson C.T. Right gastroepiploic artery: a third arterial conduit for coronary artery bypass. // Ann. Thorac. Surg. –1989.- Vol. 47. – P. 706-711.
18. Suma H., Fukumoto H., Takeuchi A. Coronary artery bypass grafting by utilizing in situ right gastroepiploic artery: basic study and clinical application. // Ann. Thorac. Surg. –1987. – Vol. 44. – P. 394-397.
19. Van Son J.A.M., Smedts F., Vincent J.G., Van Lier H.J., Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. //Thorac Cardiovasc Surg . – 1990. – Vol. 99. –P. 703 – 707.
20. Van Son J.A.M., Smedts F., de Wilde P.C., Pijls N.H., Wong-Alcala L., Kubat K., Tavilla G., Lacquet L.K. Histological study of the internal mammary artery with emphasis on its suitability as a coronary artery bypass graft. // Ann. Thorac. Surg.– 1993. –Vol.55, - P. 106 –113.
21. Van Son J. A. M., Smedts F. M., Yang C.-Q., Mravunac M., Falk V., Mohr F. W., He G.-W. Morphometric Study of the Right Gastroepiploic and Inferior Epigastric Arteries. // Ann. Thorac. Surg. -1997. – Vol.163. – P. 709-715.

   Медицина Rambler's Top100

© Medico.Ru, 2002-2004