Водянников Л.Г.

Юридический статус человеческого существа, родившегося до 28 недель беременности

ПРАВА РОДИВШЕГОСЯ В СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ 22-28 НЕДЕЛЬ, С МАССОЙ 500-999 Г, РОСТОМ 35 СМ И БОЛЕЕ

…или, как выкидыш сокрытый,
я не существовал бы,
как младенцы, не увидевшие света.
(Иов, глава 3, стих 16.).

Да исчезнут, как распускающаяся улитка;
да не видят солнца, как выкидыш женщины.
(Псалтирь, глава 58, стих 8.)

ПРАВО НАЗЫВАТЬСЯ РЕБЕНКОМ

Ребенком называется каждое человеческое существо
с момента его рождения до достижения 18-летнего возраста…
Декларация о правах ребенка. Часть I, Статья I

 До 1993г. в России под понятием "рождение живого ребенка (новорожденного)" понималось "полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 недель и больше" (приказ МЗ СССР 12.06.86 ? 848 приложение I, п3). Рождение ребенка весом менее 1000г при сроке менее 28 недель считалось выкидышем, независимо от того, проявлял плод признаки жизни или нет, а живорождение в этом случае признали бы, только если бы плод прожил 168 часов. Такой ребенок не имел даже права называться ребенком.

В 1992 году своим приказом-распоряжением ? 348/191 Минздрав России, "согласно Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей" - отменил действие этой инструкции на территории Российской Федерации. Пункт 6 этого приказа гласит:
Отменить с 1.01.93 г. действие на территории Российской Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12.06.86 ? 848).

Тем не менее, в родовспомогательных учреждениях Свердловской области имеет хождение "разъяснение к приказу-постановлению МЗ РФ ? 348/191", где "в целях упорядочивания статистики" рекомендовано все роды, заканчивающиеся рождением плода с массой менее 1000г. считать "прерыванием беременности в позднем сроке" (абортом, выкидышем).

Ребенок при таком определении, очевидно, также должен считаться "абортным плодом" или "выкидышем".

Рассмотрим правомочность применения к живому ребенку терминов "плод, выкидыш, абортный плод" в соответствие с их лексическим, юридическим и этическим значениями, а так же рассмотрим, как приказ ? 348 определяет понятие "преждевременные роды" и "недоношенный ребенок":
Плод: Организм человека в утробе матери Толковый словарь русского языка под редакцией Ожегова
Выкидыш: прерывание беременности с рождением (извлечением) нежизнеспособного плода. Толковый словарь русского языка под редакцией Ожегова
Абортный плод: Нежизнеспособный плод, рожденный (извлеченный) в результате прерывания беременности.
Таким образом, c лексической точки зрения, критерием определения термина "выкидыш" является жизнеспособность плода.

Как уже отмечалось, начиная с января 1993 года на территории Российской Федерации введены критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. (приказ МЗ РФ ? 318 от 04.12.92 г. "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" ):
• Критерии жизнеспособности плода: срок - 22 недели и более, масса тела - 500 г. и более.
"В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствие с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса тела при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более)" (Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4.12.1992г. ?318/190, приложение 1 п.7.)

• Критерии живорождения: внутриутробное легочное дыхание, сердцебиение, пульсация крупных сосудов, сокращения отдельных групп мышц, независимо от срока беременности, в котором произошли роды.

"Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный." (Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4.12.1992г. ?318/190, приложение 1 п.7.)

Этим приказом в практику вводятся термины "преждевременные роды в сроке 22-28 недель" и "недоношенный ребенок с экстремально низкой массой тела"

"Утвердить инструктивно-методические рекомендации:
- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более:
- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела."

"…Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель. В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:
- преждевременные роды в 22 - 27 недель;
- преждевременные роды в 28 - 33 недели;
- преждевременные роды - в 34 - 37 недель гестации…"
(приказ МЗ РФ ? 318 от 04.12.92 г. "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" ПРИЛОЖЕНИЕ 2)

Ни в этом приказе, ни в ссылающихся приложениях такой ребенок больше нигде не называется "выкидышем", хотя, наряду с термином "новорожденный" в этом приказе (в скобках) применяется термин "плод" даже и по отношению к ребенку с массой 2499г.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой. (Приложение 1 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. ? 318/190, п. 3)

Вероятно, здесь термин "плоды" относится к мертворожденным детям. Напротив, применение терминов: "выкидыш", "плод", "абортный плод", по отношению к родившемуся живым жизнеспособному ребенку, может иметь для него отрицательное этическое значение. По совершенно очевидным психологическим причинам, термин "выкидыш" имеет ярко выраженную негативную эмоциональную окраску, указывающую на несчастное, лишенное будущего и обреченное на смерть существо.
Использование этого термина в отделениях (палатах) интенсивной терапии, перинатальных центрах и пр. лечебных учреждениях, где находится такой ребенок, может подспудно вызвать отрицательные эмоции у мамы этого ребенка и соответствующее отношение персонала к выхаживанию этого ребенка.

Таким образом, с лексической, юридической и этической точек зрения, применение терминов "выкидыш", "абортный плод", взамен термина "ребенок", в учреждениях, где проводится оказание помощи недоношенным и их выхаживание, является некорректным, неправомочным и неэтичным.
Определение же "преждевременных родов в сроке 22-28 недель", как "прерывание беременности" не соответствует существующему приказу МЗ РФ ? 348, где все определения даны достаточно ясно и не нуждаются ни в каких "разъяснениях".

ПРАВО НА РЕГИСТРАЦИЮ

"Ребенок регистрируется сразу же после рождения
и с момента рождения имеет право на имя
и на приобретение гражданства…
Декларация о правах ребенка. Часть I. Статья I"

Существующая практика регистрации детей в родовспомогательных учреждениях должна основываться на инструкции, изложенной в приказе Минздрава СССР 12.06.86 (приложении 2,3). Эта инструкция остается действующей по настоящее время и частично реализует право ребенка с экстремально низкой массой тела на регистрацию сразу после его рождения.

В приложении 2. к приказу МЗ РФ ? 318 (п 5.) изложено следующее требование к регистрации родов: "Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 ? 848 п.п.1, 2 (приложение 2 и 3)." Ниже приводятся выдержки из этих приложений:
"На все случаи родов у женщин после 22 недель беременности заполняется "История родов" (ф. ? 096/у), а на всех родившихся при этих родах живыми или мертвыми с массой тела 500 г. и более - "История развития новорожденного"

История родов (форма ? 096/у) История родов является основным медицинским документом родильного дома, который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу с 22 недель беременности. Примечание: на женщин, поступивших для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. ? 003/у).

Журнал записи родов в стационаре (форма ? 010/у) Журнал является одним из основных документов акушерско-гинекологического стационара и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании, об осложнениях при родах,и мереприятиях, проведенных во время родов, а так же о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса тела, рост). Записи в журнале подлежат все случаи родов при беременности от 22 недель и более.

История развития новорожденного (форма ? 097/у)
История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных с массой тела 500г. и более, прошедших через стационар, независимо от того, родился ребенок живым или мертвым.
На основании "Истории развития новорожденного" на родившихся живыми производятся записи в журнале отделения (палаты) для новорожденных (форма ? 102/у). В отдельном журнале регистрируются маловесные дети с массой 500-999 г. В общий журнал они вносятся после 168 часов (7 суток) жизни.
В то же время известно, что существующая Инструкция ущемляет право ребенка на регистрацию в органах ЗАГС и получение имени. По принятым правилам, право на гражданство у такого ребенка появляется по истечении 168 часов после его рождения, если он проживет этот срок.

"- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток)." ( Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода Приложение 1 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. ? 318/190)

Существующее в РФ положение о том, что такой ребенок сразу после рождения не имеет права на регистрацию в органах ЗАГС, давно критикуется прогрессивной общественностью в печати и других СМИ.

Например, активным противником такой практики выступает известный педиатр Леонид Рошаль.

Персонал отделений для выхаживания глубоконедоношенных способен помочь каждому ребенку реализовать право на регистрацию и получение имени:
•При общении между собой и с родителями этого ребенка - употреблять по отношению к этому ребенку соответствующую терминологию, избегая применения слов: "плод", "выкидыш", и других, унижающих достоинство этого ребенка, или способных вызвать отрицательные эмоции среди его окружения.
•Даже если ребенок не достиг возраста, с которого в России разрешено регистрировать его в органах ЗАГС, желательно спросить у родителей, какое имя они хотят ему дать и при дальнейшем общении с ними и с ребенком - называть его так. В прикроватной табличке рядом с ребенком желательно, наряду с другими данными о новорожденном, указать его имя.
•Применяя все доступные технологии, помочь ребенку дожить до возраста регистрации (7 суток) и в этот же день вручить родителям справку о рождении их ребенка.

ПРАВО НА ЖИЗНЬ И ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Права человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.
(Конституция РФ, ст. 17)

Каждый имеет право на жизнь.
(Конституция РФ,Статья 20)

Неполноценный в умственном или физическом отношении ребенок
имеет право на особую заботу и помощь, предоставляемую по возможности бесплатно
с учетом финансовых ресурсов родителей или других лиц,
обеспечивающих заботу о ребенке, с целью эффективного доступа
к медицинскому обслуживанию и другим услугам
Декларация о правах ребенка. ЧастьI, Статья 23,

Право на проведение первичной реанимации.

Право глубоконедоношенного ребенка, имеющего экстремально низкую массу тела, на проведение первичной реанимации реализуется следующими документами, обязывающими врачей оказывать помощь такому ребенку (инициировать реанимацию):
- Приказ министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28 декабря 1995 г. ? 372
"Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо сказать первичную и реанимационную помощь."

- Приложение 3 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. ? 318/190 Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о возможном рождении глубоконедоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, который обеспечивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии. Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

"Российские медики просят пересмотреть критерии необходимости первичной реанимации новорожденных с весом до одного килограмма, родившихся в тяжелом состоянии", заявила в феврале 2005г. директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России (ДМСПСМД МЗСР РФ) Ольга Шарапова.
В интервью Российской Газете, посвященном итогам десятого съезда педиатров России, Ольга Шарапова сказала: "Результаты выхаживания таких детей нельзя признать полностью удовлетворительными. Среди выживших высок процент инвалидности: детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная недостаточность, А вот условия для выхаживания таких новорожденных у нас не во всех родильных домах и, более того, не во всех регионах. Это от нашей бедности: выхаживание одного такого новорожденного в среднем обходится в 240 тысяч рублей. За последние десять лет количество-детей инвалидов в России удвоилось и достигло 642 тысяч."
"Потому-то многие медицинские работники, родители, широкая общественность обращаются к нам с настоятельной просьбой: пересмотреть критерии необходимости первичной реанимации новорожденных с весом до одного килограмма, родившихся в тяжелом состоянии. Кстати, более всего на этом настаивают родители, у которых такие дети", - отметила Шарапова, - "И я как мать, как акушер-гинеколог очень их понимаю. И сочувствую" - но: "правила реанимации новорожденных пересматриваться не будут", - вынуждена была признать Ольга Шарапова в более позднем эксклюзивном интервью корреспонденту mednovosti.ru
"В настоящее время по отношению к таким детям возможен индивидуальный подход. По существующей практике, при рождении ребенка с тяжелой патологией, родителей предупреждают о последствиях и спрашивают: "нужно ли выхаживать их ребенка?" - сообщает сайт mednovosti.ru
Отказ от начала реанимации

В международном соглашении по реанимации новорожденных, принятом на конференции экспертов по сердечно-легочной реанимации 2000 года изложены следующие этические нормы, касающиеся отказа от реанимации (в том числе и глубоко незрелых детей):

Рождение крайне незрелых новорождённых и детей с тяжёлыми врождёнными пороками развития поднимает вопрос об отказе от начала реанимации. Отказ от реанимации в родовом зале допустим, если гестационный возраст новорождённого определенно меньше 23 недель или масса при рождении меньше 400 грамм, наличии аненцефалии или подтверждённой трисомии по 13 или 18 хромосомам. Современные данные говорят о том, что при проведении реанимационных мероприятий у таких детей выживание маловероятно, а у выживших остаётся глубокая инвалидность (класс IIb, 5 уровень доказательности). Тем не менее, информация получаемая антенатально, может быть неполной или ненадёжной. В случае неопределённого прогноза, включая неопределённый гестационный возраст, реанимация включает в себя пробную терапию с возможным последующим отказом от продолжения реанимации новорождённого. В таких случаях начало реанимации не обязательно предполагает длительное поддержание жизни.
Отказ от начала реанимации и ее прекращение этически равнозначны, однако последний вариант предоставляет больше времени на более полную клиническую оценку и позволяет посоветоваться с семьёй. Продолжая оценку новорождённого в динамике и обсуждая с родителями возможный прогноз, бригада должна решить совместно с ними вопрос о прекращении или продолжении реанимации. В общем, нет преимуществ в том, чтобы отсрочить проведение мероприятий либо проводить их частично; если ребёнок выживает, то результаты могут быть хуже именно из-за этих действий.

В России этот документ еще не принят в качестве руководства по реанимации. Российские медики пользуются методическими указаниями, утвержденными приказом МЗ РФ от 1995 года, где этические вопросы, связанные с прекращением реанимации не отражены.

Недопустимость эвтаназии.

Российское медицинское право, одним из источником которых являются акты, содержащие нормы медицинской этики, трактуют "преднамеренное лишение жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких" (например, прекращение жизни новорожденного по просьбе его матери), осуществляемый, в частности, путем "прекращения лечебных действий у постели умирающего больного" - как пассивную эвтаназию. (Этический кодекс российского врача, утвержденный Ассоциацией врачей России в ноябре 1994).

В нормах Российского законодательства установлен прямой запрет на осуществление эвтаназии, закрепленный в ст. 45 "Основ законодательства об охране здоровья граждан".

В приведенном в ст. 60 этого документа тексте клятвы врача, содержится следующее положение: "получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии".

В уголовном законодательстве РФ не предусмотрена статья уголовного кодекса за проведение эвтаназии, но уголовная ответственность может наступить по статье 124 УК, устанавливающей ответственность врача за неоказание медицинской помощи без уважительных причин.

Одной из таких уважительных причин для отказа от реанимации является отсутствие у ребенка при рождении всех четырех признаков жизни (сердцебиений, дыхания, пульсации пуповины, мышечных сокращений). (Приказ министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28 декабря 1995 г. ? 372)

Акушеры и неонатологи, как в вышеприведенном интервью с Ольгой Шараповой, часто высказывают мнение о допустимости эвтаназии по отношению ко всем детям с экстремально низкой массой тела от 500г. до 999г., имея ввиду будущую неполноценность этих детей или семейные сложности, которые могут возникнуть у родителей такого ребенка. Данные факторы не являются уважительными причинами и не освобождают от ответственности за неоказание помощи.

Впрочем, проведение эвтаназии детей с экстремально низкой массой тела может быть основано на иных мотивах.
При смерти такого ребенка до 168 часов - этот случай не учитывается при расчете показателя перинатальной (и младенческой) смертности. При его смерти позже этого срока - каждый такой случай увеличит "младенческую смертность" (являющуюся стратегическим показателем государственной политики, отражающий состояние безопасности страны). /Александр Лоссото: "42 дня вне закона." /

Это обстоятельство может влиять на внутреннюю политику лечебного учреждения по отношению к таким детям.

Так сложилось, что осуществление права на жизнь человека, который еще даже не имеет прав регистрации как гражданин РФ, является исключительно прерогативой медицинского персонала, в руки которого попадает этот пациент, и будет зависеть от преобладающей мотивации действий этого персонала.

10 сентября 2005 г.